Ped SCTx

Kondisjonering for stamcelletransplantasjon med haploidentisk familiedonor etter TCRab/CD19-deplesjon. Kuren kan være aktuell ved en rekke diagnoser: ulike hematologiske neoplasmer inkludert myelodysplastisk syndrom, primær immunsvikt inkludert HLH, og ellers etter individuell vurdering.

Det benyttes perifere stamceller. Mykofenolatmofetil (MMF) som GvHD-profylakse og rituksimab som profylakse mot PTLD.

Kurmatrise

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	SCT-behandlingsdager
ATG Grafalon	10 mg/kg	iv	NaCl 9 mg/ml, volum avhenger av total dose	4 timer	Dag -11 tom dag -9
Δ Fludarabin	40 mg/m²	iv	25-50 ml NaCl 9 mg/ml *)	1 time	Dag -8 tom dag -5
Δ Tiotepa	5 mg/kg x 2	iv	NaCl 9 mg/ml til konsentrasjon 1 mg/ml	1 time	Dag -4, 2 doser med 12 timers intervall
Δ Melfalan	70 mg/m²	iv	NaCl 9 mg/ml	15 min	Dag -3 og dag -2
Stamcelleinfusjon					Dag 0
Rituksimab	200 mg/m²	iv infusjon	NaCl 9 mg/ml til konsentrasjon 2 mg/ml	Opptrappende, se tabell nedenfor **)	Dag +1

*) Doser på 0-10 mg vil bli levert i 25 ml

Undersøkelser

Ved innleggelse (se også prosedyre i eHåndbok Allogen stamcelletransplantasjon, innleggelse av pasient):

Vekt, lengde, temp, BT, puls, SpO₂ Rtg. thorax hvis ikke tatt i løpet av de siste 2 ukene før innleggelse

Blodprøver:

Innleggelse-SCT i DIPS (pakke)

Pretransfusjonsprøve

Kimerisme: blodprøve til Avd. for rettmedisinske fag (rekvisisjon: "Referanseprøver før benmargstransplantasjon”)

Observasjoner frem til dag 0

Vekt x 2 daglig.

Blodprøver frem til dag 0 (legges inn i Metavision, «plan og mål»)

Daglig: Hb, hvite m/ diff, trc, Na, K, fosfat, Ca, Mg, kreatinin, CRP, bili, urat

Mandag og torsdag i tillegg: ASAT, ALAT; evt. pretransfusjonsprøve.

CMV-/EBV-/AdV-PCR og galaktomannan kun dersom spesifikk indikasjon.

Egne blodprøver fra dag 0, se ehåndboksprosedyre (Allogen stamcelletransplantasjon, faste prøver (gjeldende fra dag 0)).

Støttemedikasjon

Ordineres i Metavision

Dag -11:	Dersom pasienten står på standard Trimetoprim-sulfa som PCP-profylakse, fortsettes det 2 dager/uke tom dag -2
Dag -11:	Allopurinol ca. 10 mg/kg x 1 po (maks dose 300 mg) tom dag -2
Dag -11:	Paracetamol 15 mg/kg x 3 po/iv tom dag -9 (knyttet til ATG)
Dag -8:	Ursodeoksykolsyre 10-12 mg/kg fordelt på 1-2 doser po. Seponeres dag +30
Dag -8:	Defibrotide (dersom betydelig økt risiko for VOD), 25 mg/kg fordelt på 4 doser iv. Seponeres dag +21 hvis det ikke er VOD-tegn	☐ja ☐nei
Dag -8:	Ondansetron ca. 5 mg/m² x 3 iv. Kan suppleres ved behov med deksametason 4 mg/m² x 2 i 2-3 dager. Aprepitant (Emend®) bør unngås før tiotepa, se under antiemetika.
Dag -1:	Aciklovir 20 mg/kg x 2 po eller iv. Ev. valaciklovir 500 mg x 2 til pasienter > 12 år
Dag -1:	Posakonazol (Noxafil) mikstur 4 mg/kg x 3 (speil > 0,7), ev. tabletter, dosert etter FK	☐ja ☐nei
Dag -1:	Eventuelt annen sopprofylakse etter individuell vurdering Hvilken:__________________Dose:__________________________ (Husk maks dose 200 mg ved fluconazol)	☐ja ☐nei
Dag +4:	G-CSF (filgrastim)5 µg/kg x 1 sc gis til nøytrofile > 5 i to påfølgende dager

Ved benmargsregenerasjon (leukocytter > 1,0) eller senest dag +28: Start/gjenoppta trimetoprim-sulfa som PCP-profylakse 2 dager/uke. Fortsettes til CD4-tallet er > 200, men minimum 6 måneder

Immunsuppressiv behandling

Ordineres i Metavision:

Mykofenolatmofetil (MMF, CellCept). Gis frem til dag +28.

Starter på dag +1:

Barn
Barn ≥2 år: 600 mg/m2 x 2 po eller iv
Overgang til po administrasjon (samme dose) ved sikker peroral absorpsjon.
Mykofenolatmofetil-konsentrasjon tas dag +4 (før neste dose). Mål: ca. 2 mg/L

Hydrering / væskebalanse

Dag -11 til dag -3: Moderat hydrering, 2000 ml/m2/24 timer, dvs. 83 ml/m2/time. Gi glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol/1000 ml
Dag -3 og -2 i forbindelse med melfalaninfusjonene:
- Kl. 10.00: Stopp hydreringen med glukose tilsatt KCl og NaCl, erstatt med NaCl 9 mg/ml 125 ml/m² som gis over 90 minutter
- Kl. 11:00 (1 time etter start salvannsdrypp): Gi melfalan på 15 min. parallelt med NaCl
- OBS: Melfalan må gis innen 1 time etter tilberedning. Melfalan skal ikke gå sammen med annet enn NaCl
- Kl. 11:30: Stopp hydreringen med NaCl. Gjenoppta hydrering med glukose tilsatt KCl og NaCl, se ovenfor for tilsetninger, frem til neste melfalandose (dag -2). Gi glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol/1000 ml. Hydrering med glukose kan stoppes 24 timer etter siste melafalaninfusjon.
Dag -1: vanlig vedlikehold. Ordineres i MetaVision om nødvendig

Cytostatika gis i separat lumen parallelt med hydreringen. Infusjonshastigheten for hydreringen reduseres (eventuelt stoppes helt) slik at samlet infusjonshastighet holdes uendret (men se egen retningslinje for melfalan).

Ved tegn på væskeretensjon (for eksempel vektøkning > 3-5 % ila 24 timer), gi furosemid 0,5 mg/kg iv (ordineres «ved behov» i Metavision ved oppstart av forbehandlingen).

NB! Egen hydreringsprosedyre for dag 0 ved AB0-uforlikelighet.

Antiemetika

Middels til høy emetogenisitet

Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer, vurder å øke det forebyggende kvalmeregimet.
Standard kvalmeregime ved denne kuren er 5-HT3 antagonist (Ondansetron eller Palonosetron) ± deksametason. Aprepitant (Emend®) bør unngås før tiotepa pga mulig interaksjon og lang halveringstid, men kan om nødvendig gis fra minimum 12 timer etter tiotepa, dvs. før melfalan.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Spesielle forholdsregler ved ATG

ATG/Campath (seroterapi)

Blodprøver tas kl. 06. Ved trombocytter < 30:Gi trombocyttkonsentrat før ATG
ATG må infunderes gjennom et 0,22 µm filter i CVK.
ATG kan ikke infunderes samtidig med blodprodukter
Premedikasjon før ATG (gis 30 min. før start av ATG): Ordineres i Metavision.
- Metylprednisolon 2 mg/kg iv før 1. ATG, 1 mg/kg iv før 2. og 3. dose
- Deksklorfeniramin 0,05 mg/kg iv (maks dose 2,0 mg)
- Paracetamol 15 mg/kg po/iv

Anafylaksiberedskap ved ATG (gjøres klar før ATG-infusjonen.Ved oppstart må lege være tilgjengelig):

Adrenalin1 mg/ml, 0,1 mg/10 kg im
Hydrokortison4 mg/kg iv

Standard infusjonstid for ATG er 4 timer

Trombocyttkontroll 2 timer etter avsluttet ATG-infusjon

Obs. risiko for væskeretensjon ved ATG

Spesielle forholdsregler ved tiotepa

Tiotepa må infunderes gjennom et 0,2 µm filter i CVK.

For å beskytte mot hudreaksjoner, se Retningslinjer ved behandling med tiotepa

Stamcelleinfusjon

Infusjon av ferske allogene stamceller fra benmarg eller perifert blod

Dato (dag 0) = _________________

Anafylaksiberedskap (gjøres klar før infusjon):
Adrenalin 1 mg/ml, 0,1 mg/10 kg im
Hydrokortison 4 mg/kg iv
Husk: egen ehåndboksprosedyre ved AB0-uforlikelighet (http://ehandbok.ous-hf.no/document/2807 ).
AB0-uforlikelighet: ☐ja ☐nei

Spesielle forholdsregler ved rituksimab (dag +1)

Anafylaksiberedskap tilgjengelig: Adrenalin 1 mg/ml, 0,1 mg/10 kg im, deksklorfeniramin 0,05 mg/kg iv, hydrokortison 50-100 mg iv
Premedikasjon, gis ca. 1 time før rituksimab:
- Metylprednisolon 1 mg/kg iv
- Dekskorfeniramin 0,05 mg/kg iv
- Paracetamol 15 mg/kg iv, gis ca. 1 time før rituksimab. Paracetamol kan gis x 3 denne dagen
Observasjoner:
- Første infusjon: Sykepleier til stede under hele infusjonen. Mål puls, BT, spO₂ og temp. før start og hvert 15. minutt første timen, deretter hvert 30. minutt eller ved endringer. Pasienten observeres i minimum 2 timer etter avsluttet infusjon, lenger om nødvendig.
- Ev. senere infusjoner: Sykepleier til stede første timen. Kan deretter gå til og fra mellom målingene hvis alt er stabilt.
  Mål puls, BT, spO₂ og temp. før start og hvert 30. minutt under resten av infusjonen. Pasienten observeres i 1-2 timer etter avsluttet infusjon.
- Infusjonsrelaterte reaksjoner kan forekomme, oftest i løpet av første time i den første infusjonen:
  - Kvalme, oppkast, feber, frysninger, flushing, hodepine, irritasjon i halsen snue, smaksendringer.
  - Mer alvorlig reaksjon oppstår oftest umiddelbart etter oppstart: dyspné, bronkospasme, hypoksi.
- Ved infusjonsrelaterte reaksjoner: Stopp infusjonen, tilkall lege. Ved alvorlig reaksjon, gi straks adrenalin 0,1 mg/10 kg im.
- Ved eventuell gjenopptagelse av infusjonen må denne starte på 50 % hastighet, og videre opptrapping må være langt mer forsiktig.

**) Opptrappingstabell for rituksimabinfusjonen

Legemidler til barn

Første infusjon		Senere infusjoner
Tid etter infusjonsstart	Infusjonshastighet	Tid etter infusjonsstart	Infusjonshastighet
0-30 min	0,5 mg/kg/time, maks 50 mg/time	0-30 min	1 mg/kg/time, maks 100 mg/time
30-60 min	1,0 mg/kg/time	30-60 min	2 mg/kg/time
60-90 min	1,5 mg/kg/time	60-90 min	3 mg/kg/time
90-120 min	2,0 mg/kg/time	90-120 min	4 mg/kg/time
Fortsett å øke med 0,5 mg/kg/time hvert 30. minutt til maks hastighet 10 mg/kg/time eller 400 mg/time		Fortsett å øke med 1 mg/kg/time hvert 30. minutt til maks hastighet 10 mg/kg/time eller 400 mg/time

(Dette er en generell tabell som gjelder for rituksimab uavhengig av indikasjonen. De fleste pasientene har nok ikke fått rituksimab før, men for sikkerhets skyld har jeg valgt å ha med opptrappingstabell både for første og ev. senere doser. Aktuell dose på 200 mg/m² er også mindre enn det vi vanligvis gir, så infusjonen er sikkert avsluttet lenge før man når "bunnen" av tabellen.)

Generelle forholdsregler

Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling.
Transfusjonsgrenser: trombocytter < 20, Hb < 8,0 (ev. høyere ved blødninger, infeksjoner etc.)
Streng isolasjon frem til leukocytter ≥ 1,0 i 3 dager og samtidig nøytrofile ≥ 0,3 i 3 dager
Immunglobuliner måles ukentlig. Ved IgG < 4,0: gi IVIG 0,3-0,5 g/kg
Obs PCP-profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim-sulfa i støttemedikasjon. Opprettholdes til 4 uker etter seponering av ciklosporin.

Evaluering / kontroll

BM-kontroll etter individuell vurdering
Kimerismeprøve i blod dag +28 (separert kimerisme), deretter hver annen uke frem til 3 måneders kontroll. Senere etter individuell vurdering. Er dette ok?