Blod 147a: AlloTx MAC TBI/Cy uten it MTX blod_147a.pdf

Blod 147b: AlloTx MAC TBI/Cy med it MTX blod_147b.pdf

T-prolymfocyttleukemi. Alternativ ved akutt lymfoblastisk leukemi.

Blod 147a: AlloTx MAC TBI/Cy, uten intratekal MTX. Brukes ved T-PLL, og CNS-profylakse med i.t. metotreksat må diskuteres på individuell basis

Blod 147b: AlloTx MAC TBI/Cy, med intratekal MTX. Brukes som alternativ ved ALL, og it metotreksat skal som hovedregel inngå i kuren.

*) Dersom pasienten skal ha post-tx cy, skal MTX utelates. Post-tx cy bestilles i tillegg. (Blod  152 eller 161)

Pasienten må ha innlagt flerlumen tunnelert sentralt venekateter før kondisjoneringen starter

Dag -9:

• Blodprøver i henhold til «Blodprøver ved allogen stamcelletransplantasjon: Mandagsprøver» Prøver - allogen stamcelletransplanterte pasienter
• Benmargsprøve til remisjonsvurdering
• Ev. intratekal metotreksat. Ta spinalvæskeprøve til celler og protein, ev. cytospin ved forhøyet celletall.

Kuren tidfestes til klokken 08

Moderat til høy emetogenisitet. Anbefalt kvalmebehandling er beskrevet under støttemedikasjon.

• Ved gjennombruddskvalme kan olanzapin po 2,5 mg vurderes. Dosen kan om nødvendig økes inntil 10 mg daglig, ev. delt på 2 daglige doser.
• Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer bør olanzapin gis som forebyggende behandling i dose som beskrevet ovenfor.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Furosemid 20-40 mg i.v. ved vektøkning > 2 kg
• Ursodeoksykolsyre 6 mg/kg x 2 p.o. dag -9 til dag +90. Kan doseres «ujevnt» på døgnet.
• Netupitant/palonosetron 1 kapsel p.o. gis minst 1 time før første fraksjon TBI dag -8, gjentas dag -6, dag -4 og dag -2
• Vurder om pasienten også trenger diazepam el. lign. før TBI
• Deksametason 12 mg x 1 p.o. dag -8 minst 1 time før TBI. Videre 8 mg x 1 p.o. dag -7 til -2
• Ulcusprofylakse: famotidin 40 mg x 2 p.o. eller ranitidin 150 mg x 2 p.o. dag -8 til -2
• Premedikasjon før syklofosfamid:
  • Furosemid 20 mg i.v. 1 time før hver syklofosfamiddose dag -3 og -2 (kl 16)
  • Oxykodon 5 mg p.o. 1 time før syklofosfamid dag -3 og -2 (kl 16), og ved behov
• Virusprofylakse:
  • Valaciklovir 500 mg x 2 po. dag -1 til minst 12 måneder etter SCT hos VZV-positive, til dag +28 hos VZV-negative/HSV-positive
  • CMV-profylakse: Se sluttklarering
• Sopprofylakse:
  • Dersom ikke annet er beskrevet i sluttklareringen: Flukonazol 200 mg x 1 fra dag 0 til dag +75
• Trimetoprim-sulfa: Startes som PJP-profylakse når nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L og fortsettes så lenge pasienten får ciklosporin (eller tilsvarende immunsuppressiv behandling). Dose: 1 tabl. x 1 daglig. Alternativ profylakse bør gis ved f.eks kontraindikasjon for trimetoprim-sulfa eller dårlig graftfunksjon.
  
  
• Ev. tillegg av allopurinol etter individuell vurdering om høy tumor-/leukemibyrde. I så fall:
  • Allopurinol 300 mg po. daglig fra innkomstdagen tom dag -2

• Starter på dag -1. Skjema for ciklosporindosering og - speil, Intensitet 1-3, Avdeling for blodsykdommer.

• NB! Dersom pasienten skal ha post-tx cy, startes sandimmun ofte en annen dag enn det som er beskrevet her. Se informasjon i aktuell tilleggskur og i sluttklarering.

• Doseres i.v. dag -1 og 0, administreres x 2 daglig, kl 06 - 08 og 18 - 20. Gis på hvitt løp. Ved sterke bivirkninger kan administrasjonstiden forlenges.
• Doseres p.o. fra dag +1, kl. 08 og 18, konsentrasjonsmålinger tas kl. 06 dag + 2.

Daglig vekt x 2. Ved vektøkning > 2 kg: furosemid 20-40 mg i.v.

• Dag -8 til -4: Væskeinntak minst 3000 ml daglig. Gi NaCl 9 mg/ml 1000-2000 iv ved behov
• Dag -3 til -1: Standard hydrering med tilsetninger: Glukose 50 mg/ml tilsatt 50 mmol KCl og 80 mmol NaHCO₃ pr. liter. Gis kontinuerlig som 3000 ml/m²/døgn (maks 6000 ml/døgn, dvs. 250 ml/t). Startes ca. 4 timer før første syklofosfamiddose (kl. 13), fortsettes til ca. 20 timer etter siste dose (kl. 13, dag -1), lenger ved hemorrhagisk cystitt
• Dersom det skal gis ATG tilleggskur bør hydrering reduseres til 4000 ml/døgn (=167 ml/t) de dagene det gis ATG pga risiko for væskeretensjon

• Ferske celler:
  • Ved ABO-forlik: ingen tiltak nødvendig
  • Ved ABO-uforlik:
    • 30 min før infusjon: NaCl 9 mg/ml 500 ml i.v. gitt over 30 min
    • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
  • Dersom ATG er gitt som GVHD-profylakse (uavhengig av forlikelighet):
    
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg p.o. og paracetamol 1 g p.o.
• Kryopreserverte celler (uavhengig av ABO-forlikelighet):
  
  • 30 min før infusjon: Hydrokortison 100 mg i.v. og NaCl 9 mg/ml 500 ml i.v. gitt over 30 min
  • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
  • Dersom ATG er gitt som GVHD-profylakse:
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg p.o. og paracetamol 1 g p.o.
• Ved behov for å fordele transplantasjonen over flere dager eller ulike tidspunkt samme dag; se prosedyre dok.id: 6305 eller 7906

• Bestrålte blodprodukter fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling.
• Intratekal MTX:
  • Før metotreksat intratekalt: Trombocytter > 30, gi ev. trombocyttransfusjon først.
  • Etter intratekal metotreksatinjeksjon må pasienten ligge med hodet lavt i minst 1 time for å bedre fordelingen av medikamentet, deretter flatt i 1 time
• Myeloablativ kondisjonering – isolering fra dag +5 og restriksjoner som beskrevet i eHåndboken.
  
• Ved økende nyresvikt (kreatinin ≥ 150 µmol/L) eller leversvikt (bilirubin ≥ 100 µmol/L), alvorlig mukositt, pleuraeksudat, vektøkning eller ascites gis vanligvis ikke de to siste dosene iv metotreksat.
  
• Helkroppsbestråling (TBI) og "prøveskudd"/testdose med samtale ved Stråleterapienheten skal være bestilt jf. prosedyre for klargjøring/forberedelse før innleggelse til allogen stamcelletransplantasjon med familiedonor eller ubeslektet donor
• Dersom det skal gis ATG som tillegg til denne kuren bør ATG startes klokken 10 og Syklofosfamid startes klokken 20
• Obs PJP profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim sulfa i støttemedikasjon

Individuell vurdering

Etter individuell vurdering
Dersom økende nyresvikt (kreatinin ≥ 150 µmol/L) eller leversvikt (bilirubin ≥ 100 µmol/L), alvorlig mukositt, pleuraeksudat eller ascites gis vanligvis ikke metotreksatdosene på dag + 6 og +11.

Syklofosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk. Metotreksat er ikke vevsirriterende

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Syklofosfamid: Vesentlig renal. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter  '

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Myeloablativ behandling – derav til dels langvarig benmargsaplasi og kraftig immunhemming.

Slimhinneskade, appetittløshet, diaré.
Syklofosfamid kan gi hode-/kjevesmerter ved så høy dose, og det anbefales smertestillende (Oxynorm) før infusjonen. Kan også gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes av hydrering og mesna

Gonadetoksisitet – infertilitet må påregnes.
Obs. steroidindusert diabetes mellitus!

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Ideell kroppsvekt beregnes først og brukes videre i neste formel:

IKV menn (kg) = 50 + 0,91 x (___________høyde i cm–152) = _________ kg

IKV kvinner (kg) = 45 + 0,91 x (___________høyde i cm–152) = _________ kg

Justert ideell kroppsvekt (JIKV) beregnes og brukes til å beregne syklofosfamiddosen:

JIKV = _________ IKV kg + 0,25 x (__________ reell kroppsvekt – _________ IKV) kg = _________ kg

Sign. lege __________________