Ernæring, metabolske forandringer

Større brannskader gir i løpet av den første uken etter skaden en gradvis øket metabolisme. Denne hypermetabole respons er mer uttalt enn ved noen annen form for traume. Øket metabolisme ledsages av øket O₂-forbruk, øket CO₂-produksjon, øket nitrogen-tap, øket lipolyse (fettmobilisering) og vekttap. For skader opptil 60 % av kroppens totale overflate er økningen i metabolisme langt på vei direkte proporsjonal med skadestørrelsen. Kroppstemperaturen er ofte øket med 1-2°C.

For å møte økede energi-krav mobiliseres alle energikilder. En stor del av energien fremskaffes ved å forbrenne fett. Selv ved fettforbrenning trenges det også noe karbohydrater. Karbohydrat­lagrene er små, mindre enn 1 % av kroppsvekten. Karbohydrater kan imidlertid også fåes ved nedbrytning av protein (glukoneogenese). Dette gir imidlertid betydelig øket forbruk (tap) av protein, særlig fra muskulatur, og en øket urinutskillelse av nitrogen (i form av karbamid).

En relativ insulin-mangel og øket insulin-resistens kan nedsette glukose-toleransen. Hormonelle forstyrrelser normaliseres ikke før sårene er tilhelet. Den hypermetabole respons kan forsterkes ved vedvarende inflammasjon, infeksjon og sepsis, og ved for lav temperatur i omgivelsene.

Tiltak for å begrense "skadevirkningene" av den hypermetabolske respons er:

1. sikre tilstrekkelig næringsinntak
2. høy romtemperatur (ofte omkring 28C; lavere ved høy feber) for å unngå termogenese ved skjelving
3. tilstrebe rask tilheling av sårene (tidlig kirurgi)
4. forebyggelse av sårinfeksjon og sepsis
5. tidlig mobilisering for best mulig å opprettholde muskelmassen

Bortsett fra ved helt små skader er det initialt fornuftig å følge med næringsinntaket. Voksne pasienter med mindre brannskader bør kunne dekke sitt næringsbehov ved å øke peroralt næringsinntak. Mål lengde, forsøk å få oppgitt kroppsvekt før skadetidspunktet. og estimer BMI (før skaden).

2-3 dager etter innleggelse bør anslått kaloribehov og proteinbehov (basert på skadestørrelse, formler, og litt sunt skjønn) beregnes og også legges inn i elektronisk kurve. Hos pasienter som etter tre dager fortsatt ligger >20% under estimert kaloribehov, er det aktuelt å starte næringstilskudd.

Kaloribehov. Toronto-formelen.

Det er betydelig individuell variasjon i energibehovet. Forskjellige formler har vært brukt til å anslå kalori-behovet hos voksne pasienter med omfattende brannskade.

Til voksne pasienter med større brannskader har vi de senere år brukt Toronto-formelen, som tar hensyn til prosent skadet kroppsareal (TBSA), kaloriinntak det foregående døgn (CI), estimert basalt energiforbruk (EBEE) basert på Harris-Benedict ligningen, kroppstemperatur (Temp) og antall døgn etter skaden (PBD):

Kaloribehov:  -4343 + (10.5 x %TBSA) + (0.23 x CI) + (0.84 x EBEE) + (114 x Temp (degree C)) - (4.5 x PBD)   kcal/d

For å anslå kaloribehovet hos pasienter med større brannskader er det nederst i kapitlet "Ernæring, metabolske forandringer" satt inn en enkel "kalkulator" (som et Excel-regneark) basert på Toronto-formelen (fungerer kun i nett-versjonen).

Toronto-formelen gir intet "fasit-svar". Originalarbeidet er publisert i 1990, omfattet kun 23 pasienter (mean skadestørrrelse 39% TBSA),. og disse ble fulgt med indirekte kalorimetri kun de første tre ukene etter skaden. Hos pasienter med lange opphold og gjerne kompliserte forløp må en legge vekt på om hvorvidt vekt over tid holder seg noenlunde stabil. Ved vedvarende vekttap over tid må næringsinntak vurderes øket, også ut over estimater iht. Toronto-formelen.

Protein-behov.

En regner ikke med protein som primær energi-kilde. I dag anbefales til brannskadde 1,5-2 g protein/kg/dag for voksne og opptil 3,0 g protein /kg/dag for barn.

Vær ved valg av sondeløsninger oppmerksom slik at det velges løsninger med nok protein til å dekke aminosyrebehovet. En tabell I Metodebok i Intensivmedisin viser innhold av protein  i ulike Enterale ernæringsløsninger.

Elektrolytter

I akuttfasen (sjokkfasen) får pasientene et stort overskudd på vann og Na, og det er "normalt" å ha se-Na ned mot 130 mmol/l. De fleste pasienter vil i "avvanningsfasen" (f.o.m 2.-3. døgn) skille ut store mengder kalium og ha behov for tilskudd av KCl 2(-3) mmol/kg/døgn. Mange trenger også adskillig fosfat fra andre døgn etter skaden; en må ofte tilføre 20-40 mmol KH₂PO₄/døgn første uken.

Etter avvanningsfasen har mange økede Na-tap ved fortsatt siving fra ikke-tilhelete områder. Sondeernæring inneholder vanligvis kun moderate mengder Na. Etter første uken kan det derfor være aktuelt med ekstra NaCl i tillegg til (sonde-)maten.

Vitaminer

Vannløselige vitaminer (B-komplekset og C) er ikke lagret i vesentlig grad, og reservene tømmes derfor raskt. Hos større brannskader har det vært anbefalt å sikre inntak av 2-3 ganger det normale daglige vitaminbehov for voksne, men med høyere dose vitamin-C (inntil 1,0 g/dag). Det vil derfor være behov for vitamintilskudd (eks. Nycoplus Multi) som tillegg til de vitaminer som finnes i (sonde)-maten.

Spormetaller

Kunnskap om behovet for spormetaller etter brannskade er begrenset. Sink er vesentlig for sårtilheling, og sinkmangel har vært dokumentert hos brannskade­pasienter.  Vær likevel kritisk ved fortolkning av målte verdier for se-sink: 75% av sink i plasma er proteinbundet, og ved lav proteinkonsenrtasjon sees da hyppig også en lav verdi for se-sink. Dersom en tilfører Solvezink brusetablett 45 mg mer enn en tablett daglig uten at det foreligger reell sinkmangel vil absorbsjon av kobber kunne reduseres så mye at det oppstår kobbermangel. For høy tilførsel av sink kan også bidra til jernmangel.

Sondetype og plassering av sonde

Ved de mer omfattende skader kan enteral ernæring gjennomføres lettere dersom en allerede skadedøgnet starter opp med sondemat 20-30 ml/time.

Sondemat gies med pumpe; en mest mulig jevn tilførsel ser ut til å bedre toleransen for sondemat. Vanligvis brukes en tynn nasogastrisk sonde. Ved større skader kan det i en første fase være aktuelt å bruke en noe tykkere nasogastrisk sonde, slik at det er lettere å kontrollere volum av aspirat fra ventrikkelen.

Ved brannskade i ansikt, og hos pasienter som autoseponerer nasogastrisk sonde, kan det være nyttig å feste nasogastrisk sonde med et bendelbånd bak neseseptum (AMT Bridle, se video: https://www.youtube.com/watch?v=Mtne6TgRRQI )

Dersom volumet aspirert fra ventrikkel er mer enn 2-3 ganger den hastighet ernæringspumpen går med, er det aktuelt å forsøke å bedre ventrikkeltømmingen (Primperan 10 mg x 3; to doser Abboticin 250 mg iv. med seks timers intervall), dernest eventuelt å redusere på pumpehastigheten.

Hos pasienter med vedvarende ventrikkelretensjon har vi hatt god nytte av gastroskopisk å få ført ned en lang dobbeltløpet sonde der det distale løpet passerer gjennom pylorus og til distalt i duodenum. Lange nasoenterale sonder bør fjernes med bendelbånd bak neseseptum, og fjernes ikke i forbindelse med anestesi.

Fastetid

Hos ikke-ventilerte pasienter avsluttes sondemat seks timer før planlagt anestesi. Derved vil mange pasienter kunne spise på dagtid, og eventuelt få et visst tillegg av sondemat fra om kvelden frem til kl.02-04. (Sårstell starter sjelden før kl.09 !).

Intuberte (eller tracheostomerte) pasienter trenger ikke å faste før anestesi (med mindre det er planlagt tubeskift, tracheotomi eller operasjon i bukleie).

Hos pasienter som får ernæring i sonde plassert distalt for pylorus, vurderes behovet for "faste" individuelt.

Fordeling av sondemat over døgnet

Hos pasienter som får "blandet" næring: det de selv får i seg gjennom munnen og med tilskudd av sondemat på kveld og tidlig natt, må en ut på ettermiddagen anslå hvor mange kalorier pasienten ser ut til å få i seg i form av mat, og så starte sondemat tidlig nok til at nødvendig volum sondemat kan gå inn med en rimelig hastighet, særlig dersom det skal fastes på nytt fra kl.02 ( evt. kl. 03-04) før ny operasjon eller nytt sårstell.

Parenteral ernæring

De aller fleste pasienter vil kunne dekke store deler av kaloribehovet ved peroralt eller enteralt inntak. Ofte kan parenteralt næringstilskudd gies i form av SMOFKabiven på sen kveld/natt.

Sammensetning av de viktigste enterale ernæringsløsninger p.t. i bruk ved Haukeland er omtalt avsnittet Enterale ernæringsløsninger i Metodebok i Intensivmedisin HUS.

Mål:

Uten adekvat næringstilførsel taper brannskader svært raskt vekt. Ved aktiv næringstilførsel søker vi å gjøre vekttapet (og muskel-tapet) minst mulig, og mindre enn 10% av utgangsvekten.

Det er betydelig individuell variasjon i energibehovet. Første uke veies pasienter med store skader daglig. Deretter vekt i alle fall to-tre ganger per uke for å vurdere ernæringssituasjonen (og også eventuelt lette bedømmelse av væskebalanse).

Erfaringsmessig tar en del pasienter dårlig unna (parenteralt) tilført fett, og vi bør bestemme triglycerid i serum 1-2 ganger per uke hos pasienter som får minst 50 % av kaloribehovet parenteralt. Prøve til se-triglyserid taes 4 timer etter at fett-infusjonen er stoppet.

Protein-behov:

Nitrogen-balanse (som et mål for proteinomsetning) bedømmes grovt ved å bestemme nitrogen-mengde utskilt i urin. Vanligvis gjøres det ved å bestemme karbamid i døgnurin (gjerne to-tre ganger i uken): antall mmol karbamid i døgnurin x 0,028 = antall g N utskilt

Noe nitrogen skilles også ut i annen form enn som karbamid; N-tap i urin er derfor ca. 25 % større enn beregnet ut fra karbamid-utskillelse alene. Nyere data kan tyde på at det hos brannskader er riktigere å regne inntil 50 % tillegg for N-tap utenom karbamid i urin. Det er heller ikke tatt hensyn til at brannskader også kan ha et ikke uvesentlig proteintap i form av siving fra sårflatene. I gjennomsnitt inneholder protein 1 g nitrogen / 6,25 g protein.

Proteinbehov (gram protein / døgn) blir da: karbamid i døgnurin (målt i mmol) x 0,028 x 1,25(-1,5) x 6,25 gram

Ved varierende nyrefunksjon er det vanskelig å dra nytte av karbamidutskillelse i døgnurin. I slike tilfelle kan protein­omsetningen overestimeres (økende utskillelse av karbamid hvis en nedsatt nyrefunksjon bedres) eller underestimeres (hvis nyrefunksjonen svikter, eller væskeinntaket er for lite til å skille ut alt karbamid).

Husk at hos en kraftig katabol pasient med en høy karbamidproduksjon trenges det ofte et høyere urinvolum (2-2,5 liter)/døgn) for å skille ut karbamidet og unngå en (moderat) økning i se-karbamid.

Vann- og saltbalanse:

Utskillelse av Na i døgnurin gir sammenholdt med se-Na og (endring i) pasientvekt et inntrykk av Na-balansen. I avvannings­fasen vil mange pasienter ha en sekundær hyperaldosteronisme, med retensjon av Na og høy utskillelse av K. Noen pasienter må da "presses" med små-doser diuretika (eks. furosemid 10 mg x 4), eventuelt også med spironolacton (Aldactone). Når pasienter i denne fasen utvikler en økende positiv BE, er dette oftest forårsaket av hypokaliemi/diuretikabruk.

Senere i forløpet vil noen pasienter med omfattende skader ha bruk for ekstra Na-tilførsel, ettersom sondemat inneholder relativt lite salt og det ofte tapes en del Na ved siving fra sårflatene.

Hyperglykemi

Mange brannskader har nedsatt glukose-toleranse og en del utvikler hyperglykemi. Tendens til episodisk hyperglykemi kan reduseres dersom karbohydrattilførselen (enteralt og parenteralt) spres mest mulig jevnt over døgnet. Hyperglykemi kan også være et tegn på at pasienten tilføres mer næring enn det som behøves. 

Insulin gies hos "intensivpasienter" oftest i form av hurtigvirkende insulin (fortynnet til 1 IE/ml) kontinuerlig i.v. på egen sprøytepumpe. For å ha en rimelig mulighet til å styreinsulin-tilførselen er det avgjørende at ernæring gies mest mulig jevnt over døgnet, og med pumpe.

Farlig hypoglykemi kan oppstå dersom ernæringstilførsel avbrytes uten at insulin-tilførselen samtidig reduseres eller avbrytes.

Avsnittet er per februar 2020 ikke ferdig revidert.

Pasienter med større brannskader har høy risiko for "stress-ulcus". Profylaktisk behandling individualiseres noe, se Rutinemessige ordinasjoner (Ulcus-profylakse).

Oxandrolone:

Oxandrolone er et syntetisk anabolt steroid som med dosering 10 mg x 2 p.o. til pasienter med større brannskader har vært beskrevet å gi bl.a. raskere sårtilheling og kortere liggetid. Dosering hos barn har vært foreslått som oxandrolone 0,1 mg/kg x 2 p.o. I studiesammenheng har oxandrolone vært gitt frem til pasientene var klare for utskriving.

Produsenten anfører at bruk av oxandrolone krever nøye overvåkning av leverfunksjonen.Ved Brannskadeavdelingen har oxandrolone kanskje vært gitt til i alt 10-20 pasienter, da oftest med skader >40%, og uten at en har merket seg påfallende økning i ALAT.

Et praktisk problem har vært at oxandrolone importeres på registreringsfritak fra USA, at eksport fra USA krever særlig godkjenning, og at det derfor har kunnet ta mange uker fra bestilling til leveranse. Ved oppstart av behandling bør en derfor sjekke vår beholdning, og eventuelt bestille inn tabletter for en behandlingsperiode på kanskje 2-3 måneder (eller mer). Oxandrolone er relativt kostbart.

Propranolol:

Bruk av ikke-selektive betablokkere ved større brannskader har vært best undersøkt hos barn. Det har vært anført at propranolol med dose titrert for å redusere pulsfrekvens med 20% har redusert frigjøring av stresshormoner og redusert hypermetabolisme og katabolisme. Ved Brannskadeavdelingen ser vi bare sjelden svært utbredte (flamme)brannskader hos barn, og propranolol har bare mer unntaksvis vært startet hos de mest omfattende skadene.