Høytrykks- og injeksjonsskader

21.09.2021Versjon 1.6Forfatter: John H. Williksen

Generelt 

Høytrykks- og injeksjonsskader er sjeldne, alvorlige og potensielt ekstremitetstruende, og behandles akutt. Det kan sprøytes inn med betydelig kraft fra 3000 til 10000 psi med en fart av over 600 km/t.

Klinikk 

Skadene oppstår under arbeid med høytrykksverktøy, der luft, maling, løsemidler, dieselolje eller vann under meget høyt trykk presses ut gjennom en dyse og perforerer huden. Oftest involvert er pekefingeen (>50%) dernest tommelen i den ikke-dominante hånden hos yngre mannlige arbeider . Det injiserte stoffet er ofte svært vevstoksisk, spesielt det oljebaserte (oljebasert maling og terpentin), og kan resultere i gangren grunnet kjemisk irritasjon/ skade, compartmentsyndrom og inflammasjon/ infeksjon. Det er større fare for amputasjon ved injeksjon av oljebaserte substanser. Det er derfor viktig å erkjenne og behandle disse skadene som ø.hj. for å unngå et katastrofalt resultat. Det injiserte materialet følger minste motstands vei, og kan bre seg over et større område langs potensielle rom (seneskjeder, muskellosjer og særlig nerve- og karskjeder).

Diagnostikk 

Typisk finner man kun en liten inngangsåpning/hudskade, hvilket ofte medfører bagatellisering av skaden initialt. Utskuddsåpning kan også foreligge (sjelden). Hele armen palperes for ømhet. Krepitasjoner ved luftinjeksjon. Hevelse. Truet sirkulasjon? Rtg. av hånden/armen for å vurdere utbredelse av luft og ev. røntgentette stoffer. Evt. også rtg. thorax.

Ved injeksjon i tommel og lillefingerområdet må man være oppmerksom på at det injiserte stoffet kan bevege seg langt oppover. Ved injeksjon av luft i dette området er det beskrevet pneumomediastinum.

Behandling 

Start med tetanusprofylakse og et bredspektret antibiotikum som dekker både mot G+ og G- flora, samt anaerobe (f.eks. Klindamycin + ciprofloxacin). Ø.hj.-kirurgi. Eksplorasjon i blodtomhet, men eksanguinering kun ved elevasjon (dvs. uten Martins bind) slik at videre utbredelse av toksiner unngås. Brunerincisjoner for dekompresjon av finger (Obs! Nerve- og karstreng), ev. også dekompresjon av carpaltunnelen (nødvendig i 50% av tilfellene) og videre proksimalt.

 

Dekompresjon av carpal tunnel bør gjøres ved minste mistanke da inngrepet gir lav morbiditet, men å unnlate å gjøre det kan gi stor morbiditet.

 

Det viktig å komme raskt til og dersom man må vente mer enn 6-10t før kirurgi, øker faren for amputasjon. Man må fjerne alt devitalisert vev og injiserte substanser ved primæroperasjonen og ved hyppige revisjoner innen 48-72t.

 

Hvis man er sikker på at det injiserte stoffet er luft eller vann, må man observere dette nøye og evt. opr. hvis mistanke om kompartment eller nerveavklemming.

 

Aggressivt debridement av alt kontaminert og/eller devitalisert vev. Adapterende hudsuturer eller sekundær sutur. Fluffy bandasjer og skinne med hånd- og håndledd i intrinsic + posisjon, dvs. fleksjon i MCP-leddene (70º) og ekstensjon i PIP og DIP (full ekstensjon). Dette er den posisjonen der collateralligamentene settes på strekk og man dermed forhindrer kontraktur og fingerstivhet. Postoperativ elevasjon av overekstremiteten. Daglige sårskiftninger med vurdering av behov for ytterligere revisjon.

 

Starte med passive og aktive øvelser av fingre og hånd på et tidlig stadium, helst fra dag 1 etter operasjonen.

Etterbehandling 

Håndterapi med aggressiv opptrening er viktig fra dag 1 for å forhindre stivhet og reduksjon av funksjon.

Komplikasjoner 

Sekundær infeksjon. Fare for amputasjon av affisert finger. Generelle komplikasjoner. Stivhet i fingre og håndledd.

Kontroll 

Bør følges opp av håndkirurg og håndterapeut.

Prognose 

De fleste pasienter får sekveler etter disse skadene, og prognosen forverres ved lengre tid fra skaden til kirurgisk behandling, mer vevsirriterende stoffer, større mengde injisert materiale, høyere injeksjonstrykk, sekundær infeksjon og et distalt injeksjonssted med proksimal spredning. 10-50% kan ende opp med amputasjon. Redusert håndfunksjon er et vanlig sekvele. Pasienten bør informeres om langvarig opptrening og prognose.

De fleste får også redusert gripestyrke.

Referanser 

  1. Green´s Operative Hand Surgery 7 utg.
  2. High-pressure injuries to the hand, Rosenwasser et al. Journal of the AAOS, Januar 2014, s.38-45.