Høytrykks- og injeksjonsskader

Høytrykksinjeksjonsskade i hånd og overekstremitet er en sjelden, men svært alvorlig tilstand. Tilstanden behandles som øyeblikkelig hjelp.

Skaden oppstår under arbeid med høytrykksverktøy, der stoffer som luft, maling, løsemidler, diselolje eller vann under meget høyt trykk presses ut gjennom en dyse og perforerer huden. Bare 100 psi trengs for å penetrere huden, ved høyere trykk er det ikke nødvendig med direkte hudkontakt for at penetrasjon skal skje. Pekefinger på ikke-dominant hånd er oftest affisert. Det er en overvekt av menn med gjennomsnittlig alder omkring 35 år.

Årsak til vevsskade kan være både mekanisk og kjemisk. Injisert materiale lager ofte et lite inngangssår, men spres langs nerve-/karstrengen og følger minste motstands vei. Det har vært rapportert om tilfeller der injisert materiale har spredd seg proksimalt helt til axille og mediastinum. Det skjer altså en traumatisk disseksjon av vevet og det blir økt trykk grunnet injisert volum, deretter tilkommer en inflammatorisk respons som øker trykket ytterligere og kan gi kompresjon av nevrovaskulære strukturer. Dette kan gi vasospasme og vevsiskemi. Man skal være obs på utvikling av kompartmentsyndrom. Noen substanser kan gi direkte kjemisk skade grunnet de vevstoksiske egenskapene de innehar. Særlig de oljebaserte substansene (som oljebasert maling og terpentin) er vevstoksiske. Sekundær infeksjon kan gi ytterligere vevødeleggelse. Oftest er infeksjonene polymikrobielle.

Det er viktig med grundig anamnese der man kartlegger skadetidspunkt, skadenivå, type og volum av injisert substans, samt trykk utøvd ved skade. Ofte er det sparsom klinikk initialt, noe som kan føre til at skaden undervurderes. Typisk finner man kun en liten hudskade/inngangsåpning, men etter hvert tilkommer hevelse og økende smerter. Sjekk nevrovaskulær status, se etter hevelse, palper hele armen for ømhet. Ved luftinjeksjon kan det foreligge krepitasjoner. Røntgen vil kunne hjelpe i vurderingen av utbredelse av luft og ev. røntgentette stoffer.

Profylakse med bredspektret antibiotikum (dekke for både gram positive og gram negative mikrober, samt anaerobe), f.eks. klindamycin + ciprofloxacin i kombinasjon. Tetanusprofylakse. Steroider har en usikker plass i behandlingen.

Ved injeksjon av luft, vann eller små volum av veterinærvaksiner kan man forsøke med konservativ behandling med observasjon. Man skal ha lav terskel for dekompresjon/fasciotomi ved økende hevelse og smerter.

For øvrige injiserte substanser gjelder rask kirurgisk eksplorasjon med pasienten i generell eller regional anestesi. Unngå bruk av lokalanestesi. Blodtomhet kan brukes, men unngå eksanguinering ved bruk av Martins bind for å hindre videre proksimal utbredelse av toksisk substans. Kirurgisk debridement skal skje så raskt som mulig og helst innen 6-10 timer. Eksplorasjon av bløtdelene, dekompresjon av nerve-/karstreng, ofte dekompresjon av karpaltunnel, samt dekompresjon av de ulike compartments i hånd/arm. Bruner-incisjon brukes på fingre, ev. midtlateral incisjon. Grundig debridement med fjerning av affisert og nekrotisk vev, samt injisert substans. Skyll godt. Ta prøve til dyrkning. Adapterende hudsuturer eller sekundær sutur. Fluffy bandasje. Hånd i intrinsic pluss posisjon (dvs. cirka 70 gr fleksjon i MCP-ledd, full ekstensjon i PIP- og DIP-ledd), dette for å forhindre utvikling av kontraktur i fingrene. Ofte behov for ny revisjon/second look etter 24-48 timer.

Elevasjon av affiserte ekstremitet. Starte med aktiv/passiv bevegelse av fingre og hånd tidlig, helst fra første postoperative dag. Ergoterapeuter må kobles inn.

Amputasjonsrate opp mot 22-48%, selv ved adekvat kirurgisk debridement. Organisk and kaustisk materiale er forbundet med høyere amputasjonsrate, redusert tid fra skade til kirurgisk debridement bedrer prognosen.

Bør følges opp av håndkirurg og ergoterapeut.

Faktorer som kan påvirke prognose er tid fra skade til kirurgi, type substans injisert, trykk ved injeksjon, injeksjonssted og initial nevrovaskulær distal status.

De fleste pasienter får sekvele i større eller mindre grad. Behov for langvarig opptrening. Tilbakekomst til arbeid etter gjennomsnittlig 7,5 mnd. Bare rundt 40 % kommer tilbake til sin tidligere jobb. Vanlige plager er kuldeintoleranse, hypersensitivitet, kronisk smerte og parestesier. Nedsatt bevegelse, grepsstyrke og styrke i pinsettgrep.