Snittføring i hånden

21.09.2021Versjon 1.5Forfatter: Pål Sandøe Alm-Paulsen

Planlegging 

Incisjonene bør planlegges nøye slik at de gir adekvat tilgang og samtidig er enkle å utvide uten unødvendig risiko for arrkontraktur. Opptegning av planlagt inscisjon og evt utvidelse med tusj før operasjonen er nyttig hjelp i planleggingen. Det er viktig å kjenne nervenes anatomi for å unngå å skade dem. Vanligvis er nervene lettest å skåne ved lengdesnitt. Tverrsnitt gir ofte penere arr, men lange tverrsnitt kan gi utilstrekkelig sirkulasjon i distale sårkant. Volare tverr- og skråincisjoner distalt på underarmen kan være stigmatiserende. Distalt på håndryggen eller i håndflaten kan tverrsnitt aksepteres.

 

Unngå å legge incisjonene:

  • Rett over de strukturer man skal operere på grunnet risikoen for adheranser mot nerver og sener.
  • I viktige sensoriske områder, som f.eks. ulnart på tommelen, radialt på pekefingeren og ulnart på lillefingeren.
  • I trykkområder og i fingerpulpa.
  • Over bøyefurer: Hvis de må krysses, skal det skje med så liten vinkel som mulig. Unngå om mulig vinkler over 60 grader.

Utvidelse av kuttskader 

Kuttskader utvides ved å følge prinsippene for korrekt snittføring. En bør utnytte kuttskaden som en del av f.eks. en sikksakk incisjon, ev. kombinert med et midlateralt snitt. Pass på at hudlappene ikke blir for smale.

 

Dorsalside hånd
Dorsalside hånd Eksempler på snittføring dorsalt på hånd (Foto Børge Olsen)
Eksempler på snittføring dorsalt på hånd (Foto Børge Olsen)

 

Volarside hånd
Volarside hånd Eksempler på snittføring volart på hånd. 1. Dekompresjon av n. medianus. 2. Dekompresjon n. ulnaris. 3. Brunerinsisjon. 4. Hemibrunerincisjon (Foto Børge Olsen)
Eksempler på snittføring volart på hånd. 1. Dekompresjon av n. medianus. 2. Dekompresjon n. ulnaris. 3. Brunerinsisjon. 4. Hemibrunerincisjon (Foto Børge Olsen)

 

 Midtlateral incisjon på fingeren legges 1 mm dorsalt for leddets bøyefure (Foto Børge Olsen)
Midtlateral incisjon på fingeren legges 1 mm dorsalt for leddets bøyefure (Foto Børge Olsen)

Andre tilganger til hånd og håndledd 

Henrys volare tilgang
Henrys volare tilgang Incisjonen plasseres direkte over FCR. Ved samtidig behov for dekompresjon av n. medianus legges incisjonene som anvist for å skåne den sensoriske avgreningen fra n. medianus (Foto Børge Olsen)
Incisjonen plasseres direkte over FCR. Ved samtidig behov for dekompresjon av n. medianus legges incisjonene som anvist for å skåne den sensoriske avgreningen fra n. medianus (Foto Børge Olsen)

 

Dorsal tilgang
Dorsal tilgang Incisjon over Listers tuberkel og videre over 3.stråle (Foto Børge Olsen)
Incisjon over Listers tuberkel og videre over 3.stråle (Foto Børge Olsen)

 

Pussdrenasje fra hånd
Pussdrenasje fra hånd Eksempel på snittføring ved pussdrenasje fra vola (Foto Børge Olsen)
Eksempel på snittføring ved pussdrenasje fra vola (Foto Børge Olsen)

 

Skoog-incisjon
Skoog-incisjon (Foto Børge Olsen)
(Foto Børge Olsen)

 

 1. Eksempel på snittføring i vola og snittenes relasjon til fleksorsenene. Nervene må oppsøkes og sikres.
2. Hvis en sikksakkincisjon plasseres for lateralt eller medialt kan nervekarstrengen komme til skade
1. Eksempel på snittføring i vola og snittenes relasjon til fleksorsenene. Nervene må oppsøkes og sikres. 2. Hvis en sikksakkincisjon plasseres for lateralt eller medialt kan nervekarstrengen komme til skade

Lukking av kuttskader 

Huden skal behandles skånsomt. Ved adaptasjon av hudkantene skal nivåforskjell og forskyvning unngås. Huden i håndflaten og på fingre adapteres vanligvis med avbrutte suturer, med monofil, ikke-resorberbar sutur (4-0 til 5-0). Sår hos barn kan gjerne sutureres med hurtig resorberbar sutur (4-0 til 5-0) for å unngå senere behov for suturfjerning. Strips over suturrekken kan være nyttig for å avlaste sår under tilheling i tensjonsområder. Trykkavlastende bandasje brukes på utsatte steder.

 

Ved underliggende skade som ikke behandles akutt, f.eks. nerveskade som skal sutureres på et senere tidspunkt, skal huden lukkes primært.

 

Z-plastikk:

Hvis det foreligger en langsgående kuttskade som krysser en bøyefure bør det vurderes lukning ved hjelp av Z-plastikk for å unngå arrkontraktur. Det forutsetter at kuttet er skarpt, rent og med god vitalitet av huden. Tegn opp på forhånd.

 

 Z-plastikk av langsgående kuttskade over bøyefure. Markering 1 og 2 fremstiller plassering av lappene før og etter z-plastikken.
Z-plastikk av langsgående kuttskade over bøyefure. Markering 1 og 2 fremstiller plassering av lappene før og etter z-plastikken.

Brannskader 

Ved sirkulære brannskader på hånd med kompromittert sirkulasjon kan det være nødvendig å gjøre avlastende incisjoner eller escharotomi. Se eget kapittel om termiske skader for mer informasjon.

 

Escharotomi på hånd
Escharotomi på hånd (Foto Børge Olsen)
(Foto Børge Olsen)

Etterbehandling 

Ikke resorberbar sutur fjernes når såret har tilhelet, vanligvis etter 14 dager.

Komplikasjoner 

Infeksjon. Kontrakturdannelse. Skade på dype strukturer. Arr i vola kan gi plager og ømhet i mange måneder etter at stingene er fjernet. Viktig at pasienten informeres om dette.

Referanser 

  1. Wolfe, S., Pederson, W., Kozin, SH., Cohen, M., Green's Operative Hand Surgery, 7th edition, 2016
  2. Bruner JM. The zig-zag volar-digital incision for flexor-tendon surgery. Plast Reconstr Surg. 1967;40(6):571‐574. DOI: 10.1097/00006534-196740060-00010