Midtfalangfrakturer

Falangfrakturene er de hyppigst forekommende frakturene. Behandlingsresultatet avhenger av frakturens stabilitet, lokalisasjon og evt. ledsagende bløtdelsskader. Det er derfor viktig å kjenne hvilke frakturer som er stabile og som kan behandles konservativt og hvilke som er ustabile og bør opereres. Dog har de aller fleste av falangfrakturene god prognose ved konservativ behandling. Noen av falangfrakturene har større risiko for adheransedannelse og redusert bevegutslag. Dette skyldes anatomien hvor skjelettet er innhyllet av glidevev (bøyesener og strekkeseneapparatet). I tillegg tolereres forkortning av falangene dårligere enn forkortning av metakarpene. Dette betyr at behandlingen av ustabile frakturene krever tett og nøyaktig håndtering.

Behandlingsprinsipper inklusive mobiliseringen er dels hentet fra Greens Operative Hand Surgery og dels hentet fra AO Surgery Reference.

Kondylfrakturene inndeles i: Stabile unikondylære frakturer Ustabile unikondylære frakturer Bikondylære eller kominutte frakturer

Stabile unikondylære frakturer behandles konservativt. Behandlingsvalg avhenger om bruddet er udislokert eller minimalt dislokert.

Udislokerte frakturer kan behandles med fingerkobling hvis pasienten er komfortabel gjennom full bevegbue av fingeren. Ved smerteplager kan man benytte en aluminiumsskinne over PIP- og DIP-ledd frem til 1 ukeskontrollen og deretter behandle med fingerkobling.

Minimalt dislokerte frakturer (< 1 mm) kan behandles med en skinne over DIP- og PIP-ledd.

Aluminiumsskinne for stabilisering av fraktur i midtfalangen. Obs. Ikke tape for stramt slik at det blir hevelse distalt. Foto: © Linn-Beate Gule Wiik.

Det tas røntgenkontroll etter anleggelse av skinnen, samt etter 1 og 2 uker for å fange opp en eventuell dislokasjon og inkongruent leddflate. Skinnen beholdes i 4 uker. Hvis tilheling på røntgenkontroll etter 8 uker tillates full belastning.

Lang kamgips på de 3 ulnare fingrene som inkluderer PIP- og DIP-leddet. Foto: © Anna Birgitte Aamot.

Hvis man vurderer at pasienten er non-compliant kan man legge en gips fra DIP- til over håndledd i funksjonell bandasjestilling.

De fleste av de unikondylære frakturene trenger operativ behandling. De ustabile frakturene utgjøres av:

• Dislokerte frakturer
• Frakturer med subluksasjon i DIP-leddet
• Åpne frakturer

Man gjør en lukket reposisjon som holdes med reposisjonstang. Den første pinnen kan benyttes som joystick for å sikre anatomisk reponert leddflate. Man kan fiksere med 2-3 Kirschnerpinner eller med 2 kompressjonsskruer som settes inn fra midt-laterallinjen.

En lang kondylfraktur som tydeligst sees på frontbildet. Vha. en reposisjonstang holdes frakturen anatomisk reponert, hvoretter pinnene plasseres for å sikre leddflaten og skaftdelen av fragmentet.

Om man ikke kommer i mål med lukket reponering, velges åpen reposisjon og fiksasjon med tilgang mellom sentralslippen og lateralbåndene. Teknikk med pinning som over. Alternativt kan interfragmentær skruefiksasjon benyttes, med 2 skruer på 1,3 eller 1,5 mm hvis frakturfragmentet er 2,5 - 3 x større enn diameteren på skruene. Immobiliseres til neste kontroll.

Dorsal skinne over ytterleddet. Foto: © Anette Gamst.

Ved pinnefiksasjon må DIP-leddet immobiliseres i ekstensjon, men hvor PIP-leddet er fritt og mobiliseres.

Ved pinnefiksasjon: Etter 3 uker fjernes pinnene, men skinnen beholdes i ytterligere 2 uker.

Ved skruefiksasjon: Immobilisering frem til første kontroll, 5-7 dager postoperativt. Pasienten kan ved første kontroll få en fingerkobling.

Bikondylære frakturer kan kun behandles konservativt hvis frakturen er sikkert udislokert (kun såvidt synlig frakturlinje). Dette gjelder kun et fåtall av frakturene.

Udislokert bikondylær fraktur i midtfalangen. Skinnebehandlet og fulgt opp med røntgenkontroller.

Volar og dorsal ortose egner seg godt til potensielt ustabile midtfalangfrakturer. Foto: © Daniela Müller.

Skinnen beholdes på hele tiden. Ukentlige røntgenkontroller i 4 uker, hvor skinnen fjernes og evt. overgang til fingerkobling i 2-3 uker. Men husk at det er vanskeligere å få bruddet reponert etter 1 uke enn hva det er primært!

De bikondylære frakturene er imidlertid nesten alltid dislokerte og ofte kominutte og derav operativ tilnærming. Frakturen kan forsøkes lukket reponert på operasjonsstuen og valg av egnet fiksasjonsmetode avhengig av operatør, men oftest er det behov for åpen reponering. Hvis åpen reponering er uhensiktsmessig grunnet knusningsgraden av frakturen, kan midlertidig ekstern fiksasjon være berettighet.

Dislokert bikondylær fraktur i midtfalangen, lukket reponert og pinnet. Hvis frakturen ikke går såpass langt proksimalt, bør man først sikre leddflaten og så krysspinne mot skaftet.

Hvis pasienten er complient, kan pasienten få en dorsal aluminiumsskinne alt. en kombinert volar og dorsal skinne (se foto over) i 4 uker, med ukentlige røntgenkontroller. Hvis ikke, legger man en gips i funksjonell stilling for samme periode som angitt under stabile frakturer.

Skaftfrakturene inndeles i: Udislokerte og stabile skaftfrakturer Dislokerte skaftfrakturer som er stabile eller stabile etter reposisjon Dislokerte og ustabile skaftfrakturer

Skaftfrakturene kan være tverr, skrå, spiral eller kominutte. Tverrfrakturen er den vanligste frakturen i midtfalangen.

Behandlingen for udislokerte og stabile tverr- og skråfrakturer i skaftet er konservativ med fingerkobling, om pasienten er komfortabel gjennom full bevegbue av fingeren. Alternativt en dorsal skinne frem til 1 ukeskontrollen ved smerteplager. Hvis man vurderer at pasienten er non-compliant kan man legge en gips i i funksjonell bandasjestilling med 70° fleksjon i MCP og nesten full ekstensjon i PIP- og DIP-ledd.

Stabil kominutt udislokert skaftfraktur i midtfalangen. Vurdert som stabil og behandlet konservativt.

Aluminiumsskinne for stabilisering av fraktur i midtfalangen. Obs. Ikke tape for stramt slik at det blir hevelse distalt. Foto: © Linn-Beate Gule Wiik.

Det må uansett immobiliseringsmetode tas ukentlige røntgenkontroller for å følge med at frakturen ikke endrer stilling under behandlingsperioden, slik at man kan konvertere til operativ behandlig ved behov.

Minimalt dislokerte skaftfrakturer (< 10° aksefeilstilling i uansett plan og ingen rotasjonsfeilstilling) kan behandles med dorsal skinne over PIP- og DIP-ledd alt. volar og dorsal ortose i 3-4 uker som over. Ukentlige røntgenkontroller.

Dislokerte skaftfrakturer (aksefeilstilling i uansett plan >10° og/eller rotasjonsfeilstilling) som reponeres og deretter er stabil kan immobiliseres som over med skinne (dorsal eller volar og dorsal ortose) i 3-4 uker. Ukentlige røntgenkontroller.

Dislokerte frakturer hvor alignment ikke er akseptabel eller det er rotasjonsfeilstilling eller frakturer som er ustabile opereres.

I midtfalangen gjør man retrograd pinning for å unngå pinner i nivå med PIP-leddet eller skrues tilsvarende, mens de komminutte frakturene må evt. platefikseres.

Retrograd pinnefiksasjon av fraktur i midtfalang.

Ustabil dislokert skaftfraktur i midtfalangen i behov av stabilisering (t.v.). Her (t.h.) vist med skruefiksasjon med 2 kompressjonsskruer i skaftet hvor man har tatt hensyn til at frakturen er 2,5-3 ganger større enn diameteren til skruene.

Etterbehandles som over, med kamgips i 5-7 dager frem til kontroll hvor man legger om til fingerkobling. Pinnene fjernes etter røntgen og klinisk tilheling, typisk etter 3,5 -4 uker.

Komminutte frakturer

Bruddene er som regel åpne, vanskelig å behandle og oftest assosiert med bløtdelsskader. Oftes må disse opereres med åpen reposisjon. Man kan vurdere om retrograd krysspinning med 2 bikortikale tak er tilstrekkelig. Pinner bør ikke anguleres mere enn maksimalt 30° i forhold til aksen for å sikre et godt kortikalt tak proksimalt. Når man plasserer pinnene bør lateralbåndene holdes til side ved å elevere disse vha. en hake. Man bør i forkant vurdere graden av forurensing med tanke på hva man kan benytte av osteosyntesemateriel og alt. benytte ekstern fiksasjon hvis skaden er svært kontaminert. Oppstart med intensiv rehabilitering og trening. Det kan likevel bli behov for tenolyse og kapsulotomi når brudd og bløtvev er tilhelet.

Disse skyldes hyperekstensjonsskader i PIP-leddet, hvor den volare seneplate kan rives av med benfragment. Stabiliteten er direkte relatert til hvor stor del av leddflaten som er involvert.

Hvis man kun ser en volar "benflis" eller en volar avulsjonsfraktur < 30% av leddflaten er disse frakturene stort sett stabile. Man sjekker likevel om leddet sublukserer eller ikke (se under neste bildeserie). Hvis ingen subluksasjon, behandler man med fingerkobling til nabofinger i hhv. 4 (volar "benflis") eller 6 (volar avulsjonsfraktur) uker. Disse pasientene trenger ingen ytterligere rtg. kontroller og avsluttes hos ergoterapeut.

Volar "benflis" etter reposisjon av en PIP-leddsluksasjon. Bemerk at PIP-leddet "står i ledd".

Fingerkobling til nabofingeren. Foto: © Linn-Beate Gule Wiik.

Hvis man har en volar avulsjonsfraktur og ser at PIP-leddet sublukserer (se etter V-tegn som på foto t.v. under) anlegges det en ringortose som holder PIP-leddet i ca. 15-20° fleksjon og som tillater fleksjon i leddet. Dette gjelder typisk for volare avulsjonsfrakturer som utgjør > 30% av leddflaten.

Avulsjonsfraktur volart med en antydet dorsalt subluksasjonav PIP-leddet (se V-tegnet) betyr at man må utprøve om en ringortose får leddet på plass..

Ringortose på pekefingeren. Denne flekterer midtleddet slik at dette ikke sublukserer og tillater samtidig fleksjon. Foto: © Anette Gamst.

Hvis røntgenkontroll etter at ortosen er lagt fortsatt viser subluksasjon i leddet, må man flektere PIP-leddet i ortosen ytterligere. NB: Er det derimot behov for fleksjon > 30° for å holde leddet reponert bør man vurdere operasjon for å unngå PIP-leddkontraktur.

Ortosen kan bli for romslig når hevelsen har gått ned, hvilket kan tillate større ekstensjon enn det som holder PIP-leddet reponert. Man tar derfor røntgenkontroll etter 1 uke. Hvis det ikke er noen dorsal subluksasjon i PIP-leddet på dette tidspunkt og fingeren ikke lenger er hoven, fortsetter pasienten med bevegtrening med fleksjon i PIP-leddet og ekstensjon opp mot ortosetaket. Pasienten følges med kontroll i ergoterapien etter 3 uker, hvor gradetallet på ortosen gradvis reduseres.

Hvis man må flektere PIP-leddet ytterligere ved 1 ukes-kontrollen, tas det nytt røntgen for å verifisere at leddet står på plass. Deretter nytt røntgen etter 1 uke hvis det fortsatt var litt hevelse i fingeren. Reduksjon av gradetallet på PIP-leddsfleksjonen i ortosen utsettes til uke 4.

Hvis det er volar avulsjonsfraktur med subluksasjon av PIP-leddet selv når leddet er flektert i 30° fleksjon, bør man reponere leddet og ulike operative teknikker kan vurderes:

• Dorsalt blokkerende pinne i 3-4 uker som holder leddet reponert. Volar hvileortose. Røntgen- og pinnekontroll etter 1 og 2 uker. Etterfulgt av mobilisering med fingerkobling når pinnen er fjernet - har vist seg å være en trygg og pålitelig behandlingsteknikk, med færre pinneinfeksjoner enn med umiddelbar mobilisering.

• Temporær pinning i strak stilling i 3 uker, etterfulgt av mobilisering med fingerkobling.
• Pinne- eller skruefiksasjon av fragmentet og tidlig mobilisering hvis man oppnår stabil situasjon og ekstensjonsskinne om natten i 3 uker. Kan være utfordrende kirurgi.
• Suzukistrekk (se neste avsnitt).

Uansett pinningmetode så kreves det ukentlige kontroller for pinnestell.

Volar avulsjonsfraktur med tydelig subluksasjon i PIP-leddet og positivt V-tegn, som er skruefiksert fra volart.

Dorsalt blokkerende pinning ved en subluksasjon i PIP-leddet grunnet en større volar avulsjonsfraktur.

En dorsal subluksasjon i PIP-leddet grunnet volar avulsjonsfraktur behandlet med temporær artrodese med en K-pinne over leddet.

Ved interposisjon av den volare seneplaten må man foreta åpen reposisjon og fiksasjon med sutur eller benanker.

Åpen tilgang for å få den interponerte seneplaten og den volare avulsjonsfrakturen på plass. Foto: Hebe Désirée Kvernmo.

De dorsale avulsjonsfrakturene oppstår som regel ved volar PIP-leddsluksasjon. Hvis midtslippen (sentralslippen) er revet av med benfragment/benflis må dette reinsereres vha. skrue, pinner eller benanker hvis det er > 2 mm dislokasjon. Dette for å unngå knapphulls- (Boutonnière-) deformitet.

Behandles postoperativt med kamgips til hevelsen har gått ned (vanligvis 5-7 dager), og deretter PIP-leddsortose med strakt midtledd til det har gått 3-4 uker fra behandlingsstart. Deretter mobilisering som for lukket knapphullsdeformitet, alternativt Evans regimet (SAM, Short Arc Motion) for motiverte pasienter med komplekse skader (skade av flere strukturer enn seneavulsjonen alene) (se Strekkeseneskader i hånden).

Pasienter som behandles med PIP-leddsortose skal drive aktiv fleksjonstrening av DIP-leddet siden dette bidrar til å løfte opp lateralbåndene mot dorsalt og forhindrer utvikling av knapphullsdeformitet. Foto: © Anette Gamst.

Andre basisfrakturer i midtfalangen inndeles i: Større fragment eller T-frakturer Komminutte intraartikulære frakturer Laterale avulsjons-frakturer

Større fragment eller T-frakturer må ofte reponeres åpent og pinnes/skrues for å gjenopprette normal leddflate. En sjelden gang er fragmentet såpass knust at man må vurdere annen fiksasjon.

Intraartikulær fraktur i basis av midtfalangen. Primært tiltenkt skruefiksasjon, men peroperativt fant man større knusning og dermed fiksert med T-plate med buttresseffekt.

Komminutte intraartikulære frakturer i basis av midtfalangen behandles med dynamisk traksjon (suzuki-strekk) og tidlig mobilisering. Strekket fjernes etter 4 uker. Husk ukentlig pinnekontroll og sårstell.

Dynamisk traksjon (Suzuki-strekk) av en komminutt fraktur i basis av midtfalangen (bildene t.v.). Legg merke til pinnen basalt i midtfalangen, som benyttes der man ser at PIP-leddet sublukserer mot dorsalt (bildene t.h.). Pasienten får instruksjon i treningsøvelser og gjør selv daglig ettersyn av strikkene, som evt. må forsterkes/byttes.

Samme pasient til ukentlig pinnekontroll og ettersyn av frakturstilling og strikkene. Etterflg. skumgummibandasje rundt pinnene som tillater bevegtrening av IP-leddene. Pasienten har gips grunnet annen håndfraktur i tillegg. Foto: © Daniela Müller.

Laterale avulsjonsfrakturer i basis av midtfalang skyldes ofte en kollateralligamentskade. Mindre frakturer i kollateralligamentfestet som ikke går ut over leddfunksjonen kan behandles med fingerkobling. Større fragmenter som er udislosert kan behandles med immobilisering i ortose i 10-14 dager.

Hovedproblemet med skader og avulsjoner av kollateralligamenter på PIP-leddsnivå er stivhet i større grad enn instabilitet. Man har derfor tidligere vært tilbakeholden med re-incerering av ligamentene grunnet ytterligere bløtdelstraume ved operasjon.

Nye publikasjoner viser imidlertid at kompetente kirurger kan oppnå et mere forutsigbart resultat, og spesielt for pasienter med høye funksjonskrav og behov for tidlig retur til normale aktiviteter. AO oppsummerer absolutt operasjonsindikasjon for følgende skader:

• Ledd som ikke lar seg reponere grunnet interponat av bløtdeler
• Uttalt ustabile ledd etter reposisjon (re-dislokasjon når pasienten flekterer og ekstenderer i leddet)
• Subakutt kollateralligamentskade med persisterende PIP-leddsinstabilitet
• Ruptur av det radiale kollateralligament i pekefinger .

Se forøvrig kapittelet om Luksasjoner og ligamentskader i hånden) og AO Surgery Reference.

Husk at rotasjonen ikke remodelleres, og brudd med rotasjonsfeilstilling bør reponeres og pinnes.

Falangeale fyseskader utgjør 1/3 av alle skjelettskadene i hånden hos barn, men vekstarrest sees sjeldent. Fyseskadene rammer oftest grunnfalangen, oftest ifa. en Salter Harris type 2 skade, og hyppigst i lillefinger og tommel i 1/5 av tilfellene. Fyseskadene sees sjeldnere i midtfalangen. Korreksjon under vekst er svært begrenset for rotasjonsfeilstilling og radioulnar feilstilling.

Falangeale collumfrakturer sees oftest hos barn, oftest som en tverrfraktur etter klemskader i dør eller idrettsskader hvor caput dislokerer mot dorsalt. Røntgen front kan se tilforlatelig ut, og sidebilde er helt nødvendig for å fange feilstillingen. Collumdelen har ingen vekstsone og det er liten evne til remodellering.

Dislokert collumfraktur hos et barn (Al-Quattan type III), operert med lukket reposisjon og retrograd pinning.

Falangeale skaftfrakturer inndeles og behandles slik:

Man benytter ikke skinner i behandlingen av barn av hensyn til compliance og risikoen for dislokasjon. Barn tåler dessuten immobilisering bedre enn voksne. Kan være nødvendig å legge gipsen over albuen hos spesielt aktive barn.

Se Håndfrakturer generelt, men det oppsummeres:

• Rotasjonsfeilstilling
• Vinkelfeilstilling
• Leddkontraktur
• Osteomyelitt