Karpaltunnel syndrom G 56.1

N. medianus løper i fossa cubiti, anteriort i albuen, på medialsiden av a. brachialis og bicepssenen, dypt for biceps aponeurosen (lacertus fibrosus) og superficielt for m. brachialis. Nerven passerer mellom de to utspringene til pronator teres. Nerven dukker så under den proximale, fibrøse kanten av m. flexor digitorum superficialis og fortsetter så ned i underarmen mellom m. fleksor digitorum superficialis (FDS) og profundus (FDP).

Cirka 4 cm distalt for mediale epicondyl avgir nerven på radialisiden nervus interosseus anterior (AIN) som innerverer m. flexor pollicis longus (FPL), fleksor digitorum profundus til 2. og 3. finger, samt m. pronator quadratus (PQ).

Cirka 4-5 cm proximalt for bøyefuren i håndleddet avgir nerven en ovefladisk, sensorisk gren til radiale del av håndflaten før resten av nerven dukker ned i karpaltunnelen.

Nerven går under karpalligamentet og avgir en motorisk gren som forsyner abductor pollicis brevis (APB), flexor policis brevis (FPB), opponens pollicis (OP) og de to radiale lumbricalismusklene.

I hånden gir nerven hudsensibilitet til volare del av håndflate inkludert thenar regionen og volart til de radiale 3,5 fingrene samt dorsale del av distale og midtre phalang til 2. og 3. finger samt radiale halvdel av 4. finger.

Nerven er godt tilpasset til å følge omliggende bløtvev under fleksjon/ekstensjon av albuen.

Nervus medianus kan avklemmes på flere steder

1. Enkelte (0,6-2,7%) har en rudimentær processus supracondylaris medialt på humerusskaftet. Man kan finne et fibrøst bånd mellom dette utspringet og mediale epicondyl, kalt Struthers ligament, som nervus medianus (og iblant a. brachialis) passerer under og kan komprimeres av ("processus supracondylaris syndrom")

2. Under bicepsaponeurosen (lacertus fibrosus)

3. Ved den aponeurotiske kanten av det dype, ulnare utspringet til m. pronator teres. (pronator teres syndrom, PTS)

4. Under senen/aponeurosen som utgjøres av det radiale festet til m. digitorum superficialis
5. Skade på nervus interosseus anterior (AIN) (lammelse av FPL og FDP til 2. og 3. finger, oftest grunnet neuritt og ikke klem)
6. I karpaltunnelen (CTS)

Ved albueluksasjon og brudd i distale humerus er nerven utsatt grunnet sin umiddelbare nærhet til fremre del av leddet.

Nerven kan også skades ved kirurgi som albueartroskopi (man kan lett går gjennom den tynne albuekapselen og m. brachialis og så skade nerven).

Klem på nervus medianus i karpaltunnelen gir svekkelse av thenarmuskulaturen med nedsatt opposisjonsevne og abduksjonsevne. Dette er sammensatte bevegelser som kan være vanskelige å teste godt.

• Prikninger, smerter og iblant nummenhet i de tre mest radiale fingrene
• Svekket gripestyrke, mister objekter
• Ofte værre om natten/morgenen, må riste hånden
• Svekket abduksjon i tommelen (APB) testes ved at pasienten legger håndryggen flatt på underlaget og så abduserer tommelen (peker denne opp fra underlaget. Undersøker presser så mot abduksjonen av grunnfalangen (dvs i retning av adduksjon for tommelen)
• Svekket opposisjon i tommelen (OP og FPB) testes ved at pasienten skal opponere tommelen. Undersøker presser så mot opposisjonen av 1. metacarp (dvs. i retning av abduksjon og ekstensjon)
• Lumbricalis til 2. og 3. finger svekket (fleksjon av MCP og ekstensjon av DIP/PIP)
• Pasienten har redusert/opphørt sensorikk i thenaris, radiale del av håndflate og radiale 3,5 fingre.
• Dersom den palmare hudgrenen har avgått før karpalligamentet vil ikke denne være affisert av evt. trange forhold underligamentet og sensibiliteten er da bevart i radiale del av håndflaten)
• Tinels tegn: Undersøker perkuterer over karpaltunnelen og nervus medianus volart i håndleddet. Tester er positiv dersom dette gir prikininger eller ”elektriske støt” ut i tommel, peke- og langfinger.

Phalens prøve

• Undersøker holder pasientens håndledd i full fleksjon i 30-60 sekunder.
• Alternativt kan pasienten selv presse håndryggene til begge hender mot hverandre.
• (Testen kan også utføres som en ”revers Phalens prøve” der begge håndledd ekstenderes ved at pasienten legger håndflatene mot hverandre)
• Testen er positiv dersom pasienten får prikninger, nummenhet, en brennende følelse eller smerter i de tre mest radiale fingrene (n. medianus’ distribusjonsområde).

Under testen kommer n. medianus i klem mellom proksimale kant av karpalligamentet og distale/anteriore kant av radius.

I tillegg vil lumbricalismusklene, som har sitt utspring fra FDS, trekkes delvis inn under karpalligamentet når håndleddet flekteres, noe som bidrar til å øke trykket i karpaltunnelen ytterligere.

(Også revers Phalens prøve er vist å gir trykkøkning i tunnelen)

• EMG og nevrografi kan brukes preoperativt for å bedømme grad av kompresjon og nivå, men er ikke nødvendig ved typiske kliniske funn.
• RTG er aktuelt der tidligere skjelettskade eller f.eks. artrose kan bidra.
• MR brukes ikke i utredningen.

Konservativ behandling

Konservativ behandling som nattskinne kan forsøkes hos pasienter med kortvarige plager, eller kontraindikasjoner mot kirurgi. Det samme gjelder gravide kvinner, der plagene ofte er forbigående.

Operasjonsindikasjon

Kirurgi vurderes der over tid ikke har blitt bedre. EMG/nevrografi er ikke nødvendig preoperativt dersom symptomer og kliniske funn er enhetlige.

Dekompresjon av nervus medianus ACC 51

• Flatt bord
• Blodtomhet

Hos de fleste pasienter kan inngrepet gjøres i lokalanestesi, med blodtomhetsmansjett på underarmen.

Innrepet er kortvarig, slik at smertene fra mansjetten tolereres bra.

Man legger et svakt buet snitt ulnart for palmaris longus senen, langs thenareminensens ulnare avgrensning. Bør ligge ulnart for 4. finger når denne flekteres. Dette for å unngå skade på den sensoriske nervegrenen til thenar som ligger radialt og kan gi mye smerter postoperativt.

Bør gå lett proksimalt for håndleddets bøyefure for å sikre at går inn i riktig lag.

Man setter så ned en selvholdende hake og spriker med saks. Stump disseksjon er viktig for ikke å kutte eventuelle nervegrener som unntaksvis går av i dette nivået.

Man fører så en levator inn under ligamentet (uten å bruke kraft) fra proksimal ende av ligamentet. Dette beskytter nerven som ligge under.

Med liten saks eller skalpell spaltes så ligamentet i distalt retning. God innsyn er viktig, ligamentet skal ikke spaltes blindt da sensoriske grener iblant går av i dette nivået.

Med en finger palperer man at ligamentet er spaltet komplett i distal og proksimal retning.

Huden lukkes så i ett lag. Pasienten får en godt foret vattbandasje.

• Velger man konservativ behandling må pasienten selv ta kontakt ved uteblitt bedring.
• Ved kirurgi får pasienten en godt foret bandasje de første 3 dagene postoperativt. Man kan deretter bevege fritt, men ikke vektbelaste tungt første 6 uker. Det avtales kontroller kun der det er behov.

• Hyppigste årsak til residiv er inkomplett spalting av ligamentet.
• En del pasienter plages av arrsmerter postoperativt, dette forsvinner oftest innen 6 mnd. Smerter palmart kan også være grunnet skade på den sensoriske nervegrenen.
• Arrhypertrofi forekommer også.
• Postoperativ infeksjon og peroperativ nerveskade er sjeldent, men forekommer.
• Ved langvarige plager, særlig ved synlig muskelatrofi, er resultatene etter kirurgi dårlig og skaden trolig permanent.
• Diabetikere har erfaringsmessig dårligere resultater