Hyponatremi

Stor vanntilførsel, SIADH, hjertesvikt, diuretika, underernæring, nyresvikt, ”Øl-potomani”, medikamentindusert ADH-sekresjon, levercirrhose, kortisolmangel, hypotyreose, nefrotisk syndrom

Klinisk deles hyponatremi ofte inn i hypervoleme (hjertesvikt og leverchirrose), hypovoleme (dehydrering) eller normovoleme (SIADH) tilstander. Lett og kronisk hyponatremi gir ofte ingen klare symptomer. Ved økende alvorlighetsgrad eller akutt hyponatremi observeres ofte diffuse symptomer som slapphet, uvelhet, kvalme/oppkast, hodepine, svimmelhet, ustøhet, redusert konsentrasjonsevne, hukommelsestap og forvirring. Alvorlige symptom som respirasjonssvikt, kramper og koma gir sterk mistanke om hjerneødem.

Så langt det er mulig bør urin- og blodprøver tas før iverksetting av behandling.

Klinisk vurdering av hydreringsgrad

Hypovolem (ortostatisme, tachykardi, hypotensjon, tørre slimhinner), euvolemi, hypervolemi (halsvenestuvning, lungeødem, ascites, ødem).

Væskebalanse (inntekt, diurese, tap via oppkast/diare/svette)

Lab

CRP, lpk, Hb, glukose, Na, K, Kreat, Karbamid, S-osm, urea, alb, cortisol, TSH, FT4. U-osm, U-Na, U-K (Spoturin). Blodgass, pro BNP, Lever/galleprøver ved uklar diagnose.

Vurdering av medikamentliste (Legemidler som kan gi hyponatremi?).

Urinundersøkelser

U-osmolalitet ≤ 100 indikerer supprimert ADH-sekresjon, slik man ser ved polydipsi og underernæring. U-osmolalitet ˃ 100 taler derimot for manglende ADH- suppresjon og utløsende årsak må vurderes nærmere med U-Na. Pasienter med hypovolemi, hjertesvikt eller leverchirrose har vanligvis U-Na ≤ 30 mmol/L, mens U-Na ˃ 30 mmol/L er typisk for SIADH.

Diagnostisk saltvannstest

Det kan være vanskelig å skille hypovolem fra normovolem tilstand, særlig dersom pasienten bruker diuretika, som øker natriumutskillelsen i urinen. Man kan da gi 1 liter saltvann (NaCl 9mg/ml) i.v. i løpet av 6-8 timer. S-Na kontrolleres hver 2.time under infusjonen. Under normale forhold stiger s-Na ved hypovolemi, mens den faller eller blir uendret ved SIADH. Ved fallende s-Na bør testen avsluttes. En stigning i s-Na på ≥ 5 mmol/L etter endt infusjon taler for hypovolemi.

Potensielle utløsende årsaker behandles, og legemidler som er assosiert med hyponatremi seponeres om mulig.

Akutt hyponatremi med nevrologiske symptom bør man korrigere initialt noe raskere enn ellers, og behandles med hypertont saltvann (3 %). Dette skal finnes ferdigblandet hos oss, men kan ellers blandes på følgende måte: Ta utgangspunkt i 500 ml NaCl 0,9 %. Fjern 200 ml fra posen, og erstatt dette med 200 ml hyperton NaCl inneholdende 1mmol Na pr. ml.

0,9 % NaCl inneholder 154 mmol Na pr liter.

3 % NaCl inneholder 513 mmol Na pr liter.

Start med 100 ml bolus, fortsett deretter med kontinuerlig infusjon. Man tilstreber her korreksjonshastighet 0,5-1 mmol/l/t.

Når infusjonen startes kan følgende tommelfingerregel brukes for infusjonsraten: Pasientens vekt x korreksjonshastighet = ml/time 3 % Nacl. Eksempel: Pasient på 70 kg, korrigeres med 0,5 mmol/l/t = 35 ml/t 3 % NaCl

S-Na følges med tette målinger, hver time, og infusjonshastigheten justeres i henhold til hvor fort S- Na stiger.

Hypovolem hyponatremi

Isotont saltvann (9 mg/ml infusjon), start med 1 ml/kg/time. I tillegg må pågående væsketap minimeres og erstattes. Infusjonshastigheten justeres etter regelmessig kontroll av s-Na slik at s-Na ikke stiger for raskt.

Hypervolem hyponatremi

Væskerestriksjon, og optimalisering av underliggende sykdom.

SIADH

Årsaken til SIADH behandles hvis mulig. Alvorlige symptom på hyponatremi behandles med hypertont saltvann som beskrevet over. Seponer medikament assosiert med SIADH hvis mulig. Væskerestriksjon på 0,5-1,5 l/døgn. (OBS-pasienter med subarachnoidalblødning skal ikke ha væskerestriksjon grunnet fare for cerebral vasospasme). Evt. NaCl tabletter (1-4g daglig) i kombinasjon med loop-diuretika. I visse tilfeller med vedvarende terapisvikt og symptomatisk hyponatremi kan det bli aktuelt med selektiv vasopressin V2-reseptorantagonist som fører til øket utskillelse av fritt vann (Tolvaptan). Dette bør iverksettes i samråd med spesialist, og pasienten skal da drikke fritt.

Korreksjonshastighet for s-Na

Hyponatremi skal ikke korrigeres for raskt. Rask heving av s-Na til > 120 – 125 mmol/l kan føre til hjerneskade som sentral pontin myelinolyse. Hvis s-Na heves raskere enn 0,6 mmol/l/time øker faren for nevrologiske skader. En anbefaler derfor at hyponatremi korrigeres med max 0,5 mmol/l/time inntil s-Na har nådd 120-125 mmol/l. Man skal ikke heve s-Na mer enn 10 mmol/l første 24t, og maksimum 18 mmol/l ila første 48 t. Videre fullkorrigeres hyponatremien langsomt over flere dager.