Rundorminfeksjoner

Av rundormene (nematodene) er i praksis bare Ascaris lumbricoides (spolmark) og Enterobius vermicularis (barnemark) endemisk i Norge. Andre rundmarker forekommer som importsykdommer hos adoptivbarn, innvandrere, flyktninger og nordmenn som i lengre tid har reist eller bodd under enkle forhold særlig på landsbygda i lavinntektsland. Strongyloides er ganske vanlig og viktig å påvise og behandle fordi senere immunsuppresjon kan utløse alvorlig sjukdom med høy mortalitet. Alvorlig sjukdom av andre rundormer er sjelden med unntak av mulighet for ekstra-intestinal infeksjon, ektopiske egg eller infeksjon med rundormer fra andre arter og påfølgende larva migrans i hud, øyne, indre organer eller CNS.

Direkte påvisning ved mikroskopi eller PCR av feces. Serologi er tilgjengelig i Norge for Strongyloides og noen agens som kan gi larva migrans. Antiparasittær behandling varierer mellom utløsende agens, men er stort sett ukomplisert unntatt for Strongyloides hyperinflammasjonssyndrom.

Rundormer (nematoder)

Rundormer med mennesket som hovedvert og med tarmen som habitat er svært vanlige i lavinntektsland, men sjelden i Norge med gode systemer for håndtering av vann og kloakk. Unntaket er barnemark (Enterobius vermicularis) som er mer utbredt i tempererte strøk og vanlig i Norge. Utenom barnemark er de tre vanligste intestinale rundormene:

• spoleorm (Ascaris lumbricoides)
• humane hakeormer (Ancylostoma duodenale og Necator americanus)
• piskeorm (Trichuris trichuria)

De kalles geohelminter fordi de smitter via kontakt med jord forurenset av human avføring. Små barn som leker på bakken, spiser jord, slikker på ting fra bakken og fingrene sine, samt har dårlig håndhygiene, er mest utsatt. Hakeorm smittes ved at infeksiøse larver på bakken penetrerer hel hud til personer som går barbent, leker på bakken eller arbeider med jord.

Strongyloides stercoralis

Strongyloides stercoralis er en intestinal nematode og kan regnes som en geohelmint. Utbredt forekomst i subtropiske og tropiske deler av verden, men også i enkelte tempererte strøk som deler av USA, Europa og Sentral-Asia. Reell forekomst er ikke godt kartlagt. Som for hakeorm, skjer smitte ved hudkontakt med fuktig jord kontaminert med feces fra infiserte mennesker. Eggene klekkes allerede i tarmen og påvises aldri i feces. Derimot ses larver som kan rekke å modnes til smittsomme (rhabditiforme) larver før de kvitteres ut med feces. Slik opprettholdes autoinfeksjons-syklusen som medfører kronisk, mangeårig infeksjon.

Enterobius vermicularis

Enterobius vermicularis (barnemark) er den vanligste rundormen i Norge og i mindre grad enn geohelmintene avhengig av dårlige sanitære og hygieniske forhold for spredning. Den kan være vanskelig å bli kvitt pga. stadig autoinfeksjon og smitte innad i husstanden eller barnehager og institusjoner.

Ikke-intestinale nematoder

Inkluderer vevsbundne arter som Trichinella spiralis. Videre zoonotiske arter der mennesket fungerer som aksidentell vert (blindvert eller «dead end host»). Larva migrans og vektoroverførte rundormer (filarioser) omtales i egne kapitler.

Avhengig av ormemengde og hvilke ormer. Intestinale nematoder gir ofte ingen eller få symptomer, men kan gi diaré, magesmerter og hypoproteinemi og/eller jernmangelanemi (hakemark). Personer fra endemiske områder kan være smittet av flere samtidig.

Lungesymptomer og eosinofili (eosinofil astma = Löfflers syndrom) med eller uten urtikaria forekommer i akuttfasen ved Ascaris, hakeorm og Strongyloides.

Rundormer eller egg kan unntaksvis finnes andre steder enn i GI-traktus og gi kraftig lokal reaksjon, spesielt etter behandling og massiv antigenfrigjøring. Symptomer og kliniske funn fra hud og underhud er vanlig ved ekstraintestinale infeksjoner (erytem, kløe, hevelse).

Ascaris lumbricoides

• Ascaris lumbricoides kan gi Löfflers syndrom og milde gastrointestinale plager. Voksne ormer kan av og til kvitteres via de fleste naturlige åpningene.
• Massiv infeksjon som i praksis bare forekommer i fattige strøk kan gi obstruksjon av intestinale hulorganer, migrering av voksne ormer til galle- og pancreasganger, peritoneum og andre organer.

Hakeorm

• Hakeorm kan gi såkalt «ground itch» - kløende dermatitt - der larvene har penetrert huden, Löfflers syndrom, anemi og proteintap ved høy ormbyrde i endemiske områder og hos flyktninger/migranter.

Trichuris trichiura 

• Oftest asymptomatisk, ev. ubehag i magen, diaré, tenesmer, anemi og rektalprolaps ved stor ormbyrde.

Enterobius (Oxyuris) vermicularis

• Enterobius (Oxyuris) vermicularis – barnemark gir intens perianal kløe særlig om natten når hunnen kryper ut av endetarmen og legger egg i perianale hudfolder. Foreldre kan ofte fortelle om små, hvite ormer på avføringen.

Strongyloides stercoralis

• Akutt infeksjon: Påvises sjelden, delvis fordi ev. symptomer gir lav mistanke om gastrointestinal helmintinfeksjon, dvs. feber, hoste og urtikaria.
• Kronisk infeksjon: Kronisk infeksjon hos immunfriske forløper umerket hos minst 50 %, men de kan ha eosinofili. Hvis symptomer, dominerer gastrointestinale plager, evt. hoste, urtikaria eller larva currens. Larva currens er trådformet erytem som forflytter seg raskt. Likner kutan larva migrans, men er mindre statisk.

Det er viktig å utelukke og behandle kronisk infeksjon hos personer som skal immunsupprimeres, da dette kan føre til massiv økning i ormbyrde og spredning til alle organer med sekundær bakteriell sepsis, såkalt Strongyoloides hyperinfeksjonssyndrom (SHS).

• Dette er en alvorlig tilstand med høy dødelighet. Kan mistenkes hos immunsupprimerte pasienter med alvorlig diaré, ventrikkelretensjon, paralytisk ileus, infeksjon ukjent fokus, sepsis og multiorgansvikt med eller uten eosinofili som ikke responderer på antibiotikabehandling. I tillegg brukes begrepet "disseminert infeksjon" i litteraturen, som betyr tilstedeværelse av larver utenom hud, GI-traktus eller lunger. Skillet mot SHS er imidlertid litt uklart.
• Risikofaktorer for SHS og for dårligere behandlingsrespons, er steroidbruk, (> 20mg/dag og > 1 ukes behandling), annen medikamentell immunsuppresjon, transplantasjon og HTLV-I/II-koinfeksjon.

Eosinofili

Eosinofili sees primært ved infeksjoner i vev og i migrasjonsfase til intestinale parasitter, f.eks. passasje via lungene. Vanlig ved strongyloidiasis. Fravær av eosinofili er et dårlig prognostisk tegn ved SHS.

Mikroskopisk påvisning

Mikroskopisk påvisning av egg, larve eller orm når det er mulig, fortrinnsvis i avføring.

Anal tape-prøve

Anal tape-prøve ved diagnostikk av Enterobius vermicularis. Nates holdes fra hverandre og en vanlig gjennomsiktig tapebit presses mot analåpningen, helst om morgenen. Deretter tapes den på et objektglass og mikroskoperes direkte uten farging. Mikroskopi av feces har lav sensitivitet selv om egg av og til kan sees i avføring. Inngår i helmint-multiplex-PCR.

Serologisk undersøkelse

Serologisk undersøkelse er best for påvisning av kronisk strongyloidiasis, Strongyloides (UNN). Standardmetode for testing av personer som skal immunsupprimeres og er fra endemiske områder, personer med mageplager og reiseanamnese med eller uten immunsuppresjon eller ved utredning av eosinofili. Organdonores i Norge screenes for Strongyloides. Serologi kan ikke skille mellom kronisk eller gjennomgått infeksjon, men positiv serologi er behandlingsgrunn uten direkte påvist agens i feces (mulighet for autoinfeksjon og alvorlig sykdom ved senere immunsuppresjon).

Ved strongyloidiasis ses varierende utskillelse av larver, derav lav eller varierende sensitivitet ved mikroskopi. Ved SHS derimot er utskillelse av larver så stor at mikroskopi er enkelt. PCR noe bedre enn direkte mikroskopi av feces uten oppkonsentrering, men varierer med utskillelsen av larver.

Spesifikk Strongylides-PCR tilgjengelig ved Referanselaboratorium for parasittdiagnostikk, OUS, og inngår i helmint-multiplex-PCR.

Mikrobiom-undersøkelse i avføring, Statens Serum Institut.

• Anti-parasittære midler virker ikke i akuttfasen/larvefasen (under pågående Löfflers syndrom).
• Mebendazol (Vermox^®) kan brukes ved de fleste infeksjoner i tarm (unntatt strongyloidesinfeksjon).
• Albendazol (Zentel^® eller Eskazole^®; uregistrert) kan brukes ved de fleste infeksjoner i tarm, tas med fettholdig mat.

Medikamentvalg og doseringsregimer

1° = førstevalg, 2° = andrevalg, osv.

* ivermektin tas på tom mage

** x/7: x = antall dager/7 dager, dvs. 1/7 = engangsdose og 3/7 = tredagerskur, osv.

*** mebendazol + albendazol, mebendazol + ivermektin, nitazoxanid +/- mebendazol

Barnemark

Hele husstanden eller medpasienter i institusjon behandles samtidig og klær/sengetøy/tepper/tøyleker/osv. vaskes/fryses.

Ved residiverende barnemarkinfeksjon gis mebendazol (eller albendazol) i standarddosering, gjentatt hver 14. dag over 6 uker. Eggene kan forbli viable i fuktig miljø i inntil 5 uker. Samtidig behandling av husstandsmedlemmer på dag 1 og dag 14.

Strongyloides

Flere ulike regimer. Repetisjon etter 14 dager for å dekke en autoinfeksjonssyklus. En studie har vist god effekt etter en dagsdose og fravær av residiv innen 12 måneder.

Kontroll blodprøve ved oppfølging av ukomplisert strongyloidiasis. Halvering av antistoffnivået og/eller normalisering av eosinofili etter 6-12 mnd. indikerer god behandlingseffekt.

SHS behandles med ivermektin 10-12 mg daglig, til 1-2 uker etter at mikroskopi av feces eller duodenalaspirat har blitt negativ, enten i tablettform eller som subkutane injeksjoner (veterinærformulering).

Sekundærprofylakse x 1 per måned i 6 mnd. Intermitterende suppresjonsbehandling over lengre tid kan være aktuelt ved vedvarende tung immunsuppresjon.