Skapulafrakturer

Sjelden fraktur, rundt 1 % av alle brudd. Som regel høyenergi med slag direkte mot skulder, fall på strak arm eller fremre luksasjon av skulder. Bil- eller motorsykkelulykke og fall er vanlige årsaker. Ofte er det andre samtidige skader: costafraktur, claviculafraktur, ryggfraktur, brudd i overekstremitet, pneumothorax, lungekontusjon, skade på plexus brachialis, rotatorcuffskade, vaskulære skader, hodeskade.

Ved scapulafraktur kan det være uspesifikke smerter, som maskeres av andre samtidige skader. Se etter hevelse, feilstilling og misfarging over scapula. Undersøk palpasjonsømhet, om det er smerter over scapula ved bevegelse og om det er innskrenket bevegelighet i skulder. Dokumenter distal sirkulasjon og nevrologi (n. axillaris og n. suprascapularis).

Røntgen AP og lateral projeksjon. Frakturene kan være vanskelig å oppdage på røntgen. CT ved fraktur i glenoid eller scapulafraktur med stor feilstilling.

AO deler scapulafrakturer inn prosessfrakturer (acromion, processus coracoideus, spina scapula), corpusfrakturer og frakturer i glenoid fossa. Det må dokumenteres grad av feilstilling og affeksjon av leddflaten i glenoid. Se kapittel om skulderluksasjon for mer informasjon om Bankart-skader.

De fleste scapulafrakturer er minimalt dislosert og kan derfor behandles konservativt. Kan ha fatle i starten for smertelindring. Kan starte pendeløvelser og aktivt ledet bevegelighet under veiledning av fysioterapeut. Motstandsøvelser og styrke etter 6 uker.

Noen scapulafrakturer bør imidlertid opereres. Under følger en oversikt over de ulike typer scapulafrakturer og hvilke av disse frakturene man bør vurdere å behandle operativt. 

Corpusfrakturer:

Relativ operasjonsindikasjon ved dislokasjon over 1 cm i corpus og/eller collum scapula. Følgende styrker operasjonsindikasjon: Glenopolar angle (GPA) under 20, angulering over 45⁰, medial dislokasjon av laterale kant over 2 cm. Avulsjonsfrakturene fra nedre mediale rand (serratusavulsjoner) som gir vingescapula anbefales operert.

A: Måling av glenopolar angle (GPA). B angulering. C medial dislokasjon av laterale kant. (Management of Scapular Fractures. Peter A. Cole. J Am. Acad Orthop Surg 2012). 

Frakturer i collum anatomicum scapula med dislokasjon, er som regel ustabile og det er derfor ofte operasjonsindikasjon.

Floating shoulder er definert som en gjennomgående skade på 2 steder i superior shoulder suspensory complex (SSSC)= Ben- og ligamentkompleks som består av glenoid, processus coracoideus, ligamentum coracoclaviculare, distale clavicula, AC-ledd og acromion. Det kan da være en ustabil situasjon med operasjonsindikasjon. Jo mer dislokasjon, jo mer ustabilt er det som regel. Sjelden skade, hyppigere ser man ipsilaterale frakturer i scapula og clavicula med bevart SSSC. Indikasjonene for operativ behandling er da som ved isolerte skader.

 Ved operativ behandling av corpusfrakturer benyttes en Judet eller modifisert Judet tilgang til scapula. Pasienten leires i sideleie med armen i en armholder.  Vi benytter vanligvis anatomiske plater som må bestilles inn. Platene støtter laterale kant og glenoid, samt øvre og mediale kant. De plasseres langs kantene på scapula, da corpus har svært tynt ben og lite skruetak.

Operativt behandlete frakturer er øvelsesstabile, men skal ikke belaste første 6 uker postoperativt.

Prosessfrakturer:

Processus coracoideus: Frakturer er oftest minimalt dislosert og vanskelig å oppdage. De fleste kan behandles konservativt. Relativ indikasjon for operasjon ved mer enn 1 cm dislokasjon og symptomatisk non-union. Ved fraktur distalt for ligamentum coracoclaviculare kan biceps dra fragmentet ned og gi større risiko for non-union. Disse frakturene skal derfor kontrolleres etter 7-10 dager for å oppdage dislokasjon i forløpet.

Acromionfrakturer: Avulsjonsfrakturer og udisloserte acromionfrakturer kan behandles konservativt. Disloserte acromionfrakturer er en relativ operasjonsindikasjon og bør særlig vurderes operert ved redusert plass subakromialt. Acromionfraktur er en kjent senkomplikasjon ved revers skulderprotese og kan være svært vanskelig å behandle.

Glenoidfrakturer:

Behandling av fraktur i glenoid fossa avhenger av frakturens stabilitet, graden av dislokasjon og størrelse på fragment som er involvert i leddet. Relativ operasjonsindikasjon ved avslått fremre kantfragment over 25 % eller bakre kantfragment over 33 %, intraartikulært step over 5 mm eller instabilt glenohumeralledd pga avslått glenoidfragment. De fleste glenoidfrakturene kan behandles konservativt. Se også kapittelet om Skulderluksasjon.

Konservativ behandling:

Kan ha fatle i starten for smertelindring. Kan starte pendeløvelser og aktivt ledet bevegelighet under veiledning av fysioterapeut. Motstandsøvelser og styrke etter 6 uker.

Operativ behandling:

Pasienten skal ha instruksjon av fysioterapeut før utreise. Restriksjoner avhenger av type skade og inngrep. Det kan også være behov for videre opptrening hos ekstern fysioterapeut. 

Klinisk kontroll etter 6 uker av både ikke-operativ og operativt behandlede frakturer. Røntgen ved behov. Tidligere kontroller ved mistanke om ustabil fraktur.

Både operativ og ikke-operativ behandling kan gi smerter, nedsatt skulderstyrke- og bevegelighet. Ved intraartikulære frakturer er det risiko for artrose i glenohumeralleddet.

Ved operasjon:

Judet tilgangen er stor og innebærer avløsning av all muskulatur fra scapulas posteriore flate. Dette innebærer risiko for redusert funksjon med scapulavinging og dermed plager fra skulderleddet. Det er risiko for skade av n. suprascapularis som kan komme på strekk eller skades ved tilgangen. Muskulaturen posteriort på scapula har også rikelig blodforsyning og blødning og hematom forekommer. Ved bruk av modifisert Judet tilgang er det mindre avløsning av muskulatur, men også her er det risiko for nerveskade. Ved plassering av plate lateralt på scapula kan skruer penetrere i leddet og gi komplikasjon i form av skade på leddbrusken. Andre plager fra osteosyntesematerialet er sjelden ettersom det er god bløtvevsdekning over platene. Osteosyntesesvikt er svært sjelden ved god reposisjon av frakturen.

På grunn av den gode bløtvevsdekningen er det god prognose for tilheling i corpusfrakturer og pseudartrose er svært sjelden.

Lite disloserte frakturer som behandles ikke-operativt har god prognose med tanke på smerter og skulderfunksjon. Også frakturer i corpus med større dislokasjon vil ha god prognose, men her er det større risiko for scapula dyskinesi og prognose er avhengig av opptrening.

Ved operasjon er prognose avhengig av reposisjon og fiksasjon. Det er god tilheling i disse frakturene, men frakturer som involverer glenoidleddflaten har risiko for artroseutvikling i glenohumeralleddet.