Mange pasienter som får palliativ behandling, har et komplisert sykdomsbilde. Både underliggende sykdommer og bruk av mange legemidler øker risikoen for uforutsette legemiddelreaksjoner.

Hvordan håndtere mistenkte legemiddelbivirkninger/-interaksjoner

Vurder:

• Kan nye og/eller uventede symptomer hos pasienten skyldes legemidlene?
• Muligheten for legemiddelinteraksjoner, det vil si at effekten av ett legemiddel enten økes (bivirkninger) eller reduseres (manglende effekt) på grunn av et annet legemiddel?
• Er det behov for dosejustering, bytte eller seponering av legemidler?

Klinisk relevans av kjente legemiddelinteraksjoner er ofte vanskelig å forutsi hos den enkelte pasient. Høy alder, komorbiditet og nedsatt organfunksjon er generelle risikofaktorer for legemiddelbivirkninger, og i slike tilfeller må interaksjonspotensialt vurderes ekstra nøye.

Et godt råd er å alltid sjekke for interaksjoner når man starter opp med eller seponerer et legemiddel man ikke kjenner godt. Mange elektroniske journal/kurvesystemer har automatiske interaksjonsvarsler som vil være til hjelp for å forebygge interaksjoner. Vær ekstra obs ved bruk av legemidler som nevnt i eksempellisten nedenfor.

Ved bruk av legemidler med smalt terapeutisk vindu; altså der det er liten forskjell på effektiv konsentrasjon og konsentrasjon som kan gi alvorlige bivirkninger eller toksisitet, er det ekstra viktig å vurdere interaksjonspotensialet. Det samme gjelder ved samtidig bruk av flere legemidler med lignende og overlappende bivirkningsprofil.

Noen eksempler som er relevante innen palliativ behandling er:

• Antiepileptika. Smalt terapeutisk vindu (alle), ofte CYP-interaksjoner (særlig karbamazepin, okskarbazepin, valproat, fenytoin). Kliniske tegn kan være kramper (terapisvikt) eller sedasjon/sløvhet, svakhet, og ataksi/ustabil gange (relativ overdosering).
• Antidepressiva (SSRI, amitriptylin mfl.). CYP-interaksjoner kan være klinisk relevante (paroksetin). Økt blødningsfare i kombinasjon med platehemmere/antikoagulantia. Risiko for serotonergt syndrom ved kombinasjon med andre legemidler som øker serotonin (opioider, særlig tramadol og metadon). Senker krampeterskelen. QT-forlengelse, særlig i kombinasjon med andre QT-forlengende legemidler (metadon, erytromycin, ciprofloksacin, omeprazol, haloperidol).
• Antipsykotika (litium, haloperidol mfl.). Malignt nevroleptikasyndrom. QT-forlengelse, særlig i kombinasjon med andre QT-forlengende legemidler. CNS-depresjon (opioider, benzodiazepiner).
• Platehemmere og antikoagulantia. Kombinasjon med NSAIDs, SSRI og kortikosteroider gir økt blødningsfare. Særlig obs ved bruk av warfarin; mange klinisk relevante CYP-interaksjoner.
• CNS-dempende legemidler. Samtidig bruk av flere slike legemidler gir økt risiko. Opioider, benzodiazepiner, antipsykotika, sedative antidepressiva og sedative antihistaminer (alimemazin).
• Kortikosteroider. Risiko for gastrointestinal blødning, særlig ved samtidig bruk av platehemmere, antikoagulantia og NSAIDs.
• Digoksin. Risiko for toksisitet ved redusert nyrefunksjon (obs ved samtidig bruk av diuretika, NSAIDs, ACE-hemmere mfl.).

Serumkonsentrasjonsmålinger kan være nyttig

Noen legemiddelkombinasjoner nødvendiggjør justering av doser utover det som er angitt som normaldosering i preparatomtalen. Serumkonsentrasjonsmålinger kan være nyttig for å sikre at man holder seg innenfor terapeutisk område. Se Norsk portal for legemiddel- og rusmiddelanalyser (Farmakologiportalen). Det er også mulig å rekvirere genanalyser ved mistanke om at uforklarlig terapisvikt eller bivirkninger kan skyldes for eksempel manglende aktivitet av et CYP-isoenzym. Et relevant eksempel her er lav/manglende CYP2D6-aktivitet som gir lav/ingen analgetisk effekt av kodein og tramadol.

Tverrfaglig legemiddelgjennomgang (oftest av team med lege, farmasøyt/farmakolog og sykepleier) har som mål å avdekke bivirkninger eller manglende legemiddeleffekt, og deretter optimalisere legemiddelregimet slik at pasienten sikres tilstrekkelig behandling samtidig som unødvendig legemiddelbruk unngås. Hvis man ikke har tilgang på farmasøyt/farmakolog kan lokale med legemiddelkompetanse brukes eller man kan søke råd hos RELIS. Mangel på spesialisert legemiddelkompetanse bør ikke være til hinder for regelmessige legemiddelgjennomganger.

Det er sparsomt med publiserte studier både av legemidlers bivirkninger og på interaksjoner som årsak til legemiddelbivirkninger. Mistanke om slike tilfeller bør derfor meldes. Alle helsepersonell har meldeplikt ved mistanke om alvorlige legemiddelbivirkninger. Meld her.

Gode kilder ved spørsmål om interaksjoner og/eller bivirkninger

• Interaksjoner (Interaksjonssøk)
  • Interaksjonssøk på Statens legemiddelverk. Kan søke på handelsnavn, virkestoff, noen utvalgte naturlegemidler og plantebaserte legemidler og ATC-kode.

• Preparatomtaler (Legemiddelsøk). Godkjente preparatomtaler. Generelt en bedre kilde enn Felleskatalogtekstene.
• RELIS-database. Det meste har noen lurt på før deg.
  • I RELIS-databasen finner du spørsmål og kvalitetssikrede svar i en norsk/svensk database. Finner du ikke svar kan du selv stille spørsmål på nett eller via telefon.