Hypokalsemi

Ved mistanke om kalsiumforstyrrelser bør fritt kalsium måles. Dersom ikke fritt kalsium er tilgjengelig benyttes total kalsium, da albumin-korrigert kalsium ikke er mer presist enn total kalsium. Total kalsium er upålitelig dersom det foreligger større forstyrrelser i albumin, syre-base status, i tillegg ved en rekke sykdommer.

Normalverdi fritt kalsium: 1,13-1,28 mmol/l

Normalverdi total kalsium: 2,20-2,55 mmol/l

• Vitamin D mangel.
• Nyresvikt (manglende aktivering av vitamin D).
• Hypoparatyreoidisme.
• Hypomagnesemi (via hemming og/eller resistens av PTH).
• Generelt ved akutt alvorlig sykdom (spesielt sepsis og brannskader) og maligne lidelser.
• Akutt pankreatitt, rabdomyolyse (unngå fullkorrigering av hypokalsemi).
• «Hungry bone syndrome» etter paratyroidektomi.
• Hyperfosfatemi, tumor lyse syndrom.
• Alkalose (økt binding av kalsium til albumin, fritt kalsium faller med omkring 0,04 mmol/L for hver 0,1 enhet stigning i pH ).
• Intoksikasjon med fluorid (sjelden), etylenglykol (frostvæske og lignende).
• Medikamenter (bisfosfonater, cinacalcet, fenytoin, protonpumpehemmere sekundært til hypomagnesemi).
• Malabsorpsjon.
• Underernæring.
• Alkoholisme (via redusert Mg).
• Store blodtransfusjoner (citrat binder kalsium).

Nevromuskulære symptomer med parestesier (fingrer, tær og omkring munn), muskelkramper (typisk karpopedal spasme med fleksjon av fingre/håndledd). Alvorlig hypokalsemi kan gi generaliserte kramper, tetani, forlenget QT_c-tid og hjertearytmier. Psykiske manifestasjoner med emosjonell ustabilitet, angst, depresjon, konfusjon og hallusinasjoner.

Symptomer er avhengig av hvor fort kalsium har falt. Akutt oppstått hypokalsemi kan gi massive symptomer allerede ved s-Ca 1.9 mmol/L (fritt Ca 1,0), mens langsomt utviklet hypokalsemi kan være nær symptomfri ned til s-Ca 1.7 mmol/L (fritt Ca 0,8).

Hyperventilering med parestesier og muskulære kramper

Hypomagnesemi

Fritt kalsium < 1,13 og/eller total kalsium < 2,20.

Mål syre/base status, albumin, fosfat, magnesium, kreatinin, ALP, PTH og 25-OH vitamin D.

Gradering hypokalsemi*

*Alvorlighetsgrad defineres utfra kalsiumverdi og symptomer. Alvorlig hypokalsemi: kalsium under ref.omr med samtidig hypokalsemiske symptomer.

Behandling vurderes utfra grunntilstand, hvor raskt tilstanden har utviklet seg og grad av symptomer. Alvorlig symptomatisk hypokalsemi behandles med kalsium infusjon uansett bakenforliggende årsak. Lettere grader av hypokalsemi kan behandles med po. tilskudd, ev forsiktig iv infusjon.

Mål for behandling er å kontrollere symptomer og ev. hjertearytmier, dernest å oppnå kalsiumnivå lavt i referanseområdet (ev. under referanseområdet hos enkelte med kjent kronisk hypokalsemi).

Telemetriovervåkning hos digoxin-behandlede, og vurderes hos øvrige utfra alvorlighetsgrad.

Forsiktig med iv kalsium ved redusert nyrefunksjon og/eller hyperfosfatemi. Ceftriaxon må ikke administreres samtidig som kalsiuminfusjon pga dannelse av uløselige krystaller.

Kalsiumklorid er utgått fra produksjon og erstattet med Calciumgluconate som er mindre vevstoksisk.

1. Symptomatisk hypokalsemi:

• Calcium gluconate 10%*: 1 ml inneholder 0,23 mmol Ca. Leveres i 10 ml ampuller = 2,3 mmol Ca per ampulle.

  • Bolus: 10-20 ml Calcium gluconate (2,3-4,6 mmol) blandet i 50 ml NaCl 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml gis langsomt intravenøst over 10-20 min. Dette hever kalsiumkonsentrasjonen kun i to til tre timer, dosering kan gjentas etter 10-60 minutt eller etterfølges av kontinuerlig intravenøs infusjon (se nedenfor).

  • Ved livstruende situasjon kan Calcium gluconat gis ufortynnet (0,14-0,23 mmol/kg/dose) med max infusjonshastighet 0,9 mmol/min, fortrinnsvis i sentral vene eller stor perifer vene.
    • *10% betyr at det er 10 gram kalsiumgluconat per 100 ml løsning (= 1 g/10 ml).
    • *Calciumgluconate 10% inneholder samme mengde kalsium som Calcium Sandoz, og disse kan i praksis anses å være likeverdige.
  • Kontinuerlig infusjon, doseringsforslag: 10 ampuller Calcium gluconate 10% (100 ml = 23 mmol) blandes i 500 ml glukose eller NaCl (gir konsentrasjon 0,04 mmol/ml). Startdose 30 ml/t (1,2 mmol Ca/t).

  • Infusjonshastighet styres etter målt fritt kalsium. Typisk sees behov for 0,01-0,04 mmol/kg/time for å oppnå adekvat kalsium-nivå. Ved pågående infusjon kontrolleres fritt kalsium etter 2 timer, deretter hver 4-6 time så lenge infusjon pågår. Trappes langsomt ned etter behov og/eller overgang til po regime.

• Alternativ: Kalsiumklorid 1 mmol/ml. Kalsiumklorid 1 mmol/ml har gått ut av produksjon og kan være utilgjengelig.
  • Bolus: 1 ampulle (5 ml) kalsiumklorid (1 mmol/ml) fortynnes i 100 ml glukose eller saltvann. 2,5-5 mmol kalsiumklorid gis langsomt intravenøst over 10-20 minutter. Ved livstruende situasjon kan kalsiumklorid gis ufortynnet i sentral/stor vene med max infusjonshastighet 0,9 mmol kalsiumklorid/min. Risiko for vevsnekrose ved ekstravasal infusjon.
  • Kontinuerlig infusjon kalsiumklorid 1mmol/ml, doseringsforslag: 25 mmol kalsiumklorid blandes i 500 ml glukose eller NaCl (gir konsentrasjon 0,05 mmol/ml). Startdose 25 ml/t (1,3 mmol Ca/t). For videre dosering og kontroll; se Calcium gluconat.

2. Moderat/lett hypokalsemi:

• Peroral kalsium 2000-4000 mg fordelt på 3-4 doser.
• Ved behov for iv kalsium: 2,5-5 mmol kalsium i intravenøs infusjon (blandingsforhold som for akutt hypokalsemi) over lengre tidsrom, 2-4 timer. Gjentas ved behov.

3. Gi magnesiuminfusjon parallelt med kalsiuminfusjon dersom påvist lav Mg/nedre ref.omr. eller dersom persisterende symptomer tross behandling med kalsium iv. Ved normal nyrefunksjon gis Magnesiumsulfat 30 mmol (eller 0,5 mmol/kg/døgn) i 500-1000 ml glukose (fortrinnsvis) eller NaCl over 10-12 timer. NB! Magnesiumsulfat og kalsiuminfusjon kan ikke infunderes i samme kanyle.

Vurder videre utredning dersom ikke åpenbar årsak, og om behov for ev videre behandling med vitamin D og/eller magnesium kan være indisert.

Lav PTH: Hypoparatyreodisme, alvorlig hypomagnesemi (PTH kan også være normal/økt). Ved alle andre tilstander er PTH normal/høy. Vurder Mg, 25(OH)VitD, fosfat, kreatinin, karbamid for årsak.