Botulisme

Syndrom med nevromuskulær og autonom blokade forårsaket av nevrotoksin (botulinumtoksin). Sykdommen finnes overalt i verden. De fleste tilfeller skyldes mat som under tilberedning og lagring gir anaerobe forhold, f.eks.visse typer spekemat, rakfisk og hermetiserte grønnsaker. Sårbotulisme kan oppstå i infiserte sår og sees oftest hos intravenøse stoffmisbrukere. I perioden 1977–2018 ble det meldt 81 tilfeller av botulisme i Norge, hvorav ett dødsfall.

Botulinumtoksin er regnet som et mulig bioterroragens som kan spres gjennom aerosol (inhalasjonsbotulisme) eller mat/drikke (omtales ikke nærmere her).

Clostridium botulinum (ev. C. baratii, or C. butyricum) danner toksin når sporer omdannes til vegetative bakterier under anaerobe betingelser. Bakterien danner 7 forskjellige toksiner, hvorav A, B, E og sjelden F kan gi sykdom hos mennesker. Type B og E er vanligst i Nord-Europa. Toksinet er det mest potente kjente toksin, og en mengde på 0,001 mg er letalt for voksne. Toksinet er forholdsvis varmeresistent, men destrueres ved koking eller oppvarming i 5 minutter ved 85°C. Sporene ødelegges ikke ved koking. Symptomene skyldes at toksinet blokkerer for frigjøring av acetylkolin.

Tre former for botulisme:

• Matbåren botulisme, skyldes forgiftning fra preformert toksin i matvarer.
• Sårbotulisme, skyldes toksinproduksjon i såret. Utbrudd er beskrevet blant stoffmisbrukere som følge av kontaminering av heroin (eller annet narkotikum).

• Spedbarnsbotulisme (omtales ikke nærmere her), sees hos barn under ett år og skyldes toksinproduksjon i tarmen, ofte etter inntak av kontaminert honning. (I svært sjeldne tilfeller kan aktiv produksjon av toksin også skje i tarmen hos voksne).

Inkubasjonstid varierer. Matbåren botulisme: vanligvis 12–36 timer (kan være lenger). Sårbotulisme: vanligvis 4–18 dager etter skade eller stikk.

Hjernenervene affiseres tidlig, først med synsforstyrrelser, svelg- og talevansker. Deretter utvikles descenderende, bilaterale slappe pareser i truncus og ekstremiteter, men ikke alltid helt symmetrisk. I tidlig fase er dype senereflekser normale.

Ved undersøkelse kan det i typiske tilfeller påvises diplopi, dysfagi, dysartri, dysfoni, tørre slimhinner i munnen, ptose, oftalmoplegi og dilaterte pupiller. Ved matbåren botulisme ses det hos halvparten av pasientene tidlige gastrointestinale symptomer (kvalme/oppkast).

Pasienten er vanligvis ved full bevissthet og afebril, men feber kan forekomme ved sårinfeksjon.

Respirasjonssvikt oppstår hos 20–35 % av pasientene, og respiratorbehandling kan være nødvendig i mange uker.

Dødeligheten var tidligere opptil 70 %, men ved riktig behandling er dødeligheten lav.

Vanligvis ingen sekveler etter sykdommen.

Det viktigste er å tenke på botulisme som årsak til symptomene. Opplysninger om flere tilfeller samtidig eller relevant matinntak styrker mistanken om matbåren botulisme. Vanlige blodprøver er oftest normale. Sårbotulisme kan av og til gi lett leukocytose.

Mikrobiologiske diagnostikk

Pasientprøver må tas før ev. start av behandling med antitoksin.

• Sårbotulisme: Serum sendes til Statens Seruminstitutt (SSI) i København (3 glass fullblod eller 5–10 ml serum) for toksinpåvisning (inokulasjon på mus). SSI må kontaktes på forhånd (+45 32683236). Men toksinpåvisning i blod kan være negativ. Ved mistanke om sårbotulisme må det i tillegg alltid sendes sårsekret til anaerob dyrkning til lokalt mikrobiologisk laboratorium.
• Matbåren botulisme: Serum og ev. matvare sendes til ved Norges miljø- og biovitenskapelige universitet (NBMU) som må kontaktes på forhånd (tlf. 67230333).Botulinumtoksin kan der påvises i blod (5–10 ml serum fryses) eller matvarer (inokulasjon på mus). Ved vekst av C. botulinum kan det utføres PCR-undersøkelse for påvisning av toksingen.
  Se MatMikroLabs nettsider for detaljer.
• Spedbarnsbotulisme: botulinumtoksin kan ofte ikke påvises i blod (musetest), men bakterien kan påvises ved anaerob dyrkning av avføring ved lokalt mikrobiologisk laboratorium, og ev. videresende til Matmikrolab NBMU for toksinpåvisning ved vekst (kfr over).

Elektrofysiologisk diagnostikk:

• Gir ofte karakteristiske funn. Kontakt nevrolog.

• Polyradikulitt utvikler seg oftest mer langsomt og er mest uttalt i underekstremitetene.
• Ved Miller-Fisher varianten av Guillain-Barré syndrom er det ofte forhøyet spinalvæskeprotein.
• Eaton-Lambert paraneoplastisk syndrom. Atropin-forgiftning, men da ikke affeksjon av ytre øyenmuskler.
• Myasthenia gravis, mangler ofte autonome symptomer.
• Edrophonium (Tensilon)-test kan være falskt positiv ved botulisme.

Overvåking på intensivavdeling og ev. ventilasjonsstøtte er avgjørende.

Ventrikkelskylning eller klyster kan gis ved matbåren botulisme om det ikke foreligger ileus og matinntaket var relativt nylig.

Botulinum-antitoksin skal gis ved velbegrunnet klinisk mistanke. Anbefalt førstevalg er heptavalent antitoksin mot toksin type A, B, C, D, E, F og G. Disse produseres på immunisert hest av Cangane Corporation og finnes på lager i Norge.

Botulinumantitoksin leveres fra Folkehelseinstituttet, Vaksineavd., tlf. 21 07 70 00 på dagtid; utenom Folkehelseinstituttets åpningstid kan antitoksin bestilles fra Vitusapotek Jernbaneapoteket, tlf. 23 35 81 00. Gis intravenøst etter intradermal hudtest for personer med økt risiko for hypersensitivtetsreaksjon. Dosering Cangene BAT: 1 ampulle fortynnet 1:10 langsomt i.v. (se pakningsvedlegg for detaljer). Pasienten skal ha nøye overvåkning med tanke på utvikling av alvorlig anafylaksi eller serumsykdom.

Ved sårbotulisme er det viktig med kirurgisk debridement, men antibiotikabehandling (benzylpenicillin, alternativt metronidazol ved pencillinallergi) anbefales selv om det ikke foreligger godt kunnskapsgrunnlag for dette. Ved andre sykdomsformer er ikke antibiotika indisert. Aminoglykosider, klindamycin og tetracyclin bør unngås om mulig, da disse midlene kan forverre nevromuskulær transmisjon. Det samme gjelder magnesium- og kalsium-tilskudd og muligens kalsiumantagonister.

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å sende papirkopi til Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys), samt å scanne en papirkopi i journalen. Alternativt kan skjema fylles ut i DIPS med papirkopier til MSIS og Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen).

Telefonisk varsling til Smittevernoverlegen i Oslo (T. 21 80 21 80 eller til samfunnsmedisinsk vakt utenom kontortid T. 23 48 72 11). Varsling til Kommunelegen hvis pasienten bor utenbys. Dersom smittevernoverlegen/kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt dirkete (T. 21 07 63 48). Ved mistanke om bioterror skal Folkehelseinstituttet alltid varsles direkte.

Botulisme er definiert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Pasienter med mistenkt eller bekreftet sykdom har rett til gratis undersøkelse (inklusive konsultasjon, prøvetaking, radiologi etc) og behandling (legemidler, evt. vaksinasjon). Ved bekreftet sykdom skal det utføres smitteoppsporing mtp. smittekilde og evt. sekundærtilfeller.