Botulisme

Botulisme skyldes botulinumtoksin fra bakterien Clostridium botulinum (sjelden C. baratii, C. butyricum og C. argentinense). Følgende former finnes: matbåren botulisme, sårbotulisme, spedbarnsbotulisme, voksen intestinal toksemi og iatrogen botulisme. Botulisme smitter ikke mellom mennesker.

Botulinumtoksin forårsaker nevromuskulær og autonom blokade. Tidlige symptomer inkluderer synsforstyrrelser, svelg- og talevansker. Deretter utvikles bilaterale slappe pareser. Pasienten er vanligvis ved full bevissthet og afebril, men feber kan forekomme ved sårinfeksjon. Respirasjonssvikt kan oppstå hos 20–35 % av pasientene.

Diagnosen baseres på epidemiologiske opplysninger og klinisk sykdomsbilde i kombinasjon med laboratoriediagnostikk. Botulinumtoksin kan påvises i serum (musetest), og C. botulinum med toksin-gen kan påvises i matvarer, sårsekret aller avføring. Botulinumantitoksin skal gis på klinisk mistanke.

Ved sårbotulisme er kirurgisk debridement og antibiotikabehandling anbefalt. Overvåking på intensivavdeling og eventuell ventilasjonsstøtte kan være nødvendig. 

Botulisme skyldes botulinumtoksin fra den anaerobe, grampositive stavbakterien Clostridium botulinum. Bakterien har global utbredelse i jordsmonn, sedimenter og tarmene til fisk og andre dyr.

C. botulinum danner toksin når sporer germinerer og omdannes til vegetative bakterier under anaerobe betingelser. Bakterien danner 8 forskjellige toksiner, hvorav A, B, E og F kan gi sykdom hos mennesker. Type B og E er vanligst i Nord-Europa. Toksinet er det mest potente av alle kjente toksiner, og en mengde på 0,001 mg er letalt for voksne. Toksinet er forholdsvis varmeresistent, men destrueres ved koking eller oppvarming i 5 minutter ved 85°C. Sporene ødelegges ikke ved koking. Symptomene skyldes at toksinet blokkerer frigjøring av acetylkolin i det somatiske og autonome nervesystemet.

Botulinumtoksin er også regnet som et mulig bioterroragens som kan spres gjennom aerosol (inhalasjonsbotulisme), mat eller drikke.

Former for botulisme

• Matbåren botulisme: Skyldes forgiftning fra preformert toksin i matvarer. De fleste tilfeller skyldes mat som tilberedes og lagres under anaerobe forhold, f.eks. visse typer spekemat, rakfisk og hermetiserte grønnsaker.
• Sårbotulisme: Skyldes pågående toksinproduksjon i sår. Utbrudd er beskrevet blant rusbrukere som følge av subkutan eller intramuskulær injeksjon (bomskudd) av kontamint heroin (eller annet narkotikum).

• Spedbarnsbotulisme: Sees hos barn under ett år og skyldes pågående toksinproduksjon fra vegetative bakterier i tarmen. Mulige kilder inkluderer mat forurenset med sporer fra jord eller svelging av sporer som sitter på luftbårent støv. Sporer kan i enkelte tilfeller finnes i forurenset honning.
• Voksen intestinal toksemi: Svært sjelden, patogenese som ved spedbarnsbotulisme.
• Iatrogen botulisme: Botulisme som følge av kosmetiske eller terapeutiske prosedyrer med injeksjon av botulinumtoksin.

I perioden 2005-2024 ble det meldt 46 tilfeller av botulisme i Norge til meldingssystemet for smittsomme sykdommer. I tillegg ett importert tilfelle av iatrogen botulisme (foreløpig ikke meldingspliktig til MSIS). 

Syndrom med nevromuskulær og autonom blokade forårsaket av botulinumtoksin.

Inkubasjonstid:

• Matbåren botulisme: vanligvis 12–36 timer (kan være lenger)
• Sårbotulisme: vanligvis 4–14 dager
• Spedbarnsbotulisme: rundt 10 dager
•  

Generelt

Hjernenervene affiseres tidlig, først med synsforstyrrelser, svelg- og talevansker.
Symptomer og funn som kan foreligge:

• diplopi, dysfagi, dysartri, dysfoni, (4 D-er)
• tørre munnslimhinner, tåkesyn, ptose, oftalmoplegi og dilaterte/paretiske pupiller

Deretter utvikles descenderende, bilaterale slappe pareser i trunkus og ekstremiteter, som oftest symmetriske. Urinretensjon og forstoppelse er vanlig. Dype senereflekser er vanligvis normale, men kan være svekket i muskler som er fullstendig paralysert. Pasientene er vanligvis ved full bevissthet og uten feber, men feber kan forekomme ved sårinfeksjon. Respirasjonssvikt oppstår hos 20–35%.

Matbåren botulisme

I tillegg til symptomene over er tidlige gastrointestinale symptomer (kvalme/oppkast) vanlig.

Spedbarnsbotulisme

Starter vanligvis med forstoppelse og muskelsvakhet, ofte i muskulatur innervert av hjernenerver. Symptomer i form av redusert sugevene, vansker med å die, spise eller svelge, og nedsatt mimikk og øyebevegelighet, ptose og økende sikling. Symptomene kan progrediere og forårsake respirasjonssvikt.

Dødeligheten var tidligere opptil 70 %, men ved riktig behandling er dødeligheten lav i dag.

Vanligvis ingen sekveler etter sykdommen.      

Diagnosen bygger på en kombinasjon av epidemiologiske forhold (f. eks flere syke eller inntak av relevant matvare) og typisk sykdomsbilde. Vanlige blodprøver er oftest normale. Diagnosen kan ofte senere verifiseres ved påvisning av botulinumtoksin eller toksinproduserende C. botulinum i prøvemateriale.

Påvisning av botulinumtoksin og C. botulinum
Botulinumtoksin kan påvises i serum og C. botulinum kan påvises ved dyrkning, etterfulgt av PCR for påvisning av toksin-gen ved vekst av bakterier. 

Serum inokuleres intraperitonealt på mus. For å øke sannsynligheten for å påvise toksin i serum, er det viktig at pasientprøver tas så tidlig som mulig i forløpet og før antitoksin er gitt. Over tid vil toksinet tas opp i nerveender og bli nedbrutt. Manglende påvisning av botulinumtoksin i serum utelukker derfor ikke diagnosen.

• Matbåren botulisme
  Prøver sendes til Mattrygghetslab ved Norges miljø- og biovitenskapelige universitet (NBMU) som er nasjonalt referanselaboratorium for påvisning av C. botulinum og botulinumtoksin. Kontakt laboratoriet (tlf. 67 23 03 33) før innsending av prøver.
  - Serum (minimum 4 ml, sendes som kjølepakke, ev fryses om det ikke sendes umiddelbart).
  - Matvare (om tilgjengelig). Dyrkes anaerobt. Ved vekst av C. botulinum utføres det PCR-undersøkelse for påvisning av toksin-gen.

• Sårbotulisme
  - Serum sendes til Statens Seruminstitutt (SSI) i København (5–10 ml serum fryses) for toksinpåvisning. SSI må kontaktes på forhånd (+45 32683236).
  - Sårsekret sendes til anaerob dyrkning til lokalt mikrobiologisk laboratorium. Ved vekst av C. botulinum kan det utføres PCR-undersøkelse for påvisning av toksin-gen ved FHI. Forsendelse avtales med mikrobiologisk beredskapsvakt (telefon 21 07 67 60).
• Spedbarnsbotulisme:
  - Serum sendes til Mattrygghetslab (kfr over).
  - Avføring. Anaerob dyrkning av avføring ved lokalt mikrobiologisk laboratorium. C. botulinum kan påvises hos en høy andel av pasientene og kan ved vekst videresendes til Mattrygghetslab for påvisning av toksin-gen.
  
  

Elektrofysiologisk diagnostikk

Gir ofte karakteristiske funn og støtter klinisk diagnose. Kontakt nevrolog. EMG-forandringene kan mangle tidlig i forløpet. Særlig nyttig i situasjoner der botulinumtoksin eller C. botulinum ikke påvises eller i påvente av svar. Ved spedbarnsbotulisme sees EMG-forandringer som kan støtte diagnosen, men som ikke er patognomonisk for tilstanden.

Differensialdiagnoser

• Guillain-Barré-syndrom (polyradikulitt) utvikler seg oftest mer langsomt, starter i underekstremitetene med ascenderende affeksjon. Vanligvis svekkede dype senereflekser og normal pupillereaksjon. Ved Miller-Fisher-syndrom (variant av Guillain-Barré-syndrom hvor det sees oftalmoplegi, ataksi og arefleksi og i mindre grad perifer affeksjon), er det ofte forhøyet spinalvæskeprotein. 
• Eaton-Lambert paraneoplastisk syndrom. Øyeaffeksjon sjelden.
• Myasthenia gravis, mangler ofte autonome symptomer. Ikke dilaterte pupiller eller parese av pupiller. Edrophonium (Tensilon)-test kan være falskt positiv ved botulisme. Kan vanligvis skilles fra botulisme ved elektromyografi.

• Hjerneslag. Særlig ved affeksjon av hjernestammen. MR/CT av hodet vil oftest kunne avklare.

• Overvåking på intensivavdeling og ev. ventilasjonsstøtte kan være avgjørende for prognose. Respiratorbehandling kan være nødvendig i mange uker.
• Botulinumantitoksin skal gis ved velbegrunnet klinisk mistanke, i påvente av laboratoriebekreftelse (toksinpåvisning) ved alle former for botulisme. Tidlig administrasjon kan forhindre progresjon av sykdommen, men reverserer ikke paralyse.

Folkehelseinstituttet er ansvarlig for tilgang på antitoksin i Norge. Anbefalt førstevalg – også til spedbarn – er heptavalent antitoksin mot toksin type A, B, C, D, E, F og G, som produseres på immunisert hest (Emergent BioSolutions). Fordelen med Emergent BioSolutions’ preparatet er bred dekning mot flere serotyper og god tilgjengelighet. Skal alltid gis under anafylaksiberedskap.

Botulinumantitoksin (Emergent Biosolutions) utleveres fra Folkehelseinstituttet, Vaksineavd., tlf. 21 07 70 00 på dagtid; utenom Folkehelseinstituttets åpningstid kan antitoksin bestilles fra Vitusapotek Jernbaneapoteket, tlf. 23 35 81 00. 

Dose: 1 ampulle langsomt intravenøst. Se pakningsvedlegg for detaljer, inkludert dosering til barn.

Andrevalg til bruk hos spedbarn er et humant antitoksin mot type A og B som har god dokumentasjon for bruk hos spedbarn (BabyBIG®). Ulempen med dette preparat er leveringstiden, da preparatet ikke finnes på lager i Norge og må bestilles ved direkte kontakt med California Department of Public Health (kostnadene må dekkes av helseforetaket selv).

• Kirurgisk debridement og antibiotika (i tillegg til botulinumantitoksin) ved sårbotulisme.
  
  • Benzylpenicillin, alternativt metronidazol ved penicillinallergi. Ved andre sykdomsformer er antibiotika ikke indisert. Aminoglykosider, klindamycin og tetracyclin bør unngås, da disse midlene kan forverre nevromuskulær transmisjon. Det samme gjelder magnesium- og kalsium-tilskudd og muligens kalsiumantagonister. Ved spedbarnsbotulisme frarådes bruk av antibiotika, med mindre dette er indisert av annen årsak. Det er en teoretisk mulighet for økt intraintestinal frigjøring av toksin pga. lysering av C. botulinum ved antibiotikabehandling.
• Ventrikkelskylling, avføringsmidler eller klyster kan gis ved matbåren botulisme om det ikke foreligger ileus og matinntaket var relativt nylig, men det finnes ikke holdepunkt for at det bedrer prognosen.

Botulisme smitter ikke mellom mennesker.

Telefonisk varsling til kommuneoverlegen. Dersom denne ikke kan nås, skal smittevernvakten ved Folkehelseinstituttet varsles (Tlf 21 07 63 48; døgnåpen). Ved mistanke om bioterror skal Folkehelseinstituttet alltid varsles direkte.

Kommuneoverleger som får opplysninger om mistenkt eller påvist smittsom sykdom som kan være overført med næringsmidler (mat eller vann) eller fra dyr, skal varsle det lokale mattilsynet.

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via klinikermelding.fhi.no.

Botulisme er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer.

1. UpToDate
2. BMJ Best Practice
3. Smittevernhåndboken FHI
4. Robert Koch Institut Ratgeber.