LUTS

LUTS er en svært vanlig tilstand som kan gi stort ubehag og kan gå ut over livskvaliteten til de som er rammet. Det er økende forekomst med økende alder, og symptomene kan øke både gradvis og trinnvis. Denne teksten handler om LUTS relatert til BPH (benign prostata hyperplasi).

Patologisk økning i epiteliale og stromale celler i den periurethrale sonen gir økt størrelse av prostata. I tillegg alfa-1 adrenoreseptor mediert kontraksjon av glatte muskelceller i prostata, blærehals og urethra. Det er ingen klar sammenheng mellom størrelsen på prostata og grad av symptomer. 50% av menn over 40 år har BPH, og 50% av menn med BPH har LUTS.

• Lagringssymptomer: Hyppig vannlatning (pollakisuri), nattlig vannlatning (nocturi), små urinvolumer, plutselig og sterk vannlatningstrang (urge), smerter når blæren fylles, inkontinens
• Miksjonssymptomer: Startvansker (hesitasjon), svak kraft på urinstrålen, behov for å presse urinen ut, strålen stopper opp flere ganger i løpet av tømningen (stakkato tømning)
• Post-miksjons-symptomer: Etterdrypp, følelse av inkomplett tømning
• Andre symptomer: Residiverende UVI, urinretensjon, nyresvikt
• Obs sykdommer og medikamenter som kan bidra til vannlatingsplagene. F.eks hjertesvikt, diabetes, nevrologisk sykdom, vanndrivende medikamenter, opioider, nevroleptika osv

• Drikke-miksjonslister: All drikke og miksjon over to døgn registreres. Se etter antall miksjoner, antall nattlige miksjoner, gjennomsnittlig tømningsvolum, største tømningsvolum, inntak av drikke etter kl 19 osv
• Skjemaer: IPSS (The International Prostate Symptom Score) og QOL (Quality of Life)
  • IPSS score < 8: Milde plager
  • IPSS score 8-19: Moderate plager
  • IPSS score > 19: Alvorlige plager
  • Moderate og alvorlige plager gir rett til medikamenter på blå resept
• Uroflowmetri: Se på kurven og hastigheten. Ved obstruksjon forventes det flat kurve (normalt klokkeformet), lav Qmax (høyeste fart på urinstrålen, normalt rundt 20 ml/sek) og lav Qmean (gjennomsnittlig fart på urinstrålen). Kurven kan ikke vurderes dersom tømningsvolumet er under 150 ml
• Resturin: Måles med blærescanner, ultralyd eller SIK. Hos eldre menn aksepteres resturin på opptil 150 ml med mindre det foreligger nyresvikt
• U-stix: Se etter tegn til infeksjon, hematuri eller diabetes
• Blodprøver:
  • PSA: Kan si noe om sannsynlighet for cancer og om størrelsen på kjertelen
  • Kreatinin og eGFR: Ved mistanke om retensjon som kan gi postrenal nyresvikt
• DRE (digital rektal eksaminasjon): Vurder størrelse og malignitetstegn
• Cystoskopi: Se etter urethrastriktur, vurder hvor trangt det er i prostata og blærehals, se etter bukende prostatisk midtlapp, blæretumor og blærestein, og se etter indirekte tegn på obstruksjon som trabekulering og blæredivertikler
• TRUSP (trans rectal ultra sonography of the prostate) for å vurdere størrelsen på prostata. Dette gir en pekepinn på hvilken behandling som er anbefalt. (Størrelsen kan alternativt beregnes på MR prostata eller CT urografi/abdomen hvis de har tatt det i løpet av det siste halve året. Det er ikke indikasjon for å henvise til MR/CT)
• Ev. urodynamisk undersøkelse:
  • Ved mistanke om at blæresvikt gir flat flow-kurve og vannlatningssymptomer, ikke obstruksjon. Behandling av obstruksjon kan gjøre tømningen/RIK enklere
  • Ved mistanke om overaktiv blære i stedet for eller i tillegg til obstruksjon. Behandling av obstruksjon kan gi mindre overaktivitet

Livsstil

Drikkemønster, minimalisere alkohol- og koffein-inntak, vektreduksjon, blæretrening, bekkenbunnstrening, vannlatningsteknikk, melke urethra for dråper, behandle obstipasjon, optimalisere diabetes-behandling osv

Medikamentell

• Alfablokker: Brukes ved moderat til høy IPSS, og er førstevalg hos unge menn. Effekt etter timer/dager. Obs svimmelhet og ejakulasjonsforstyrrelser
• 5-alfareduktasehemmer: Brukes ved moderat til høy IPSS og prostata > 40 ml. Krever 3-6 måneders behandling for maks effekt. Obs seksuelle bivirkninger, gynekomasti, angst, depresjon osv
• Kombinasjonspreparater
  • Alfablokker + 5-alfared.hem: Moderat til høy IPSS og prostata > 40 ml
  • Alfablokker + muskarin res.antag.: Ved lagringssymptomer uten retensjon
• Muskarin reseptor antagonist eller beta-3 agonist: Ved lagringssymptomer uten retensjon (maks 150 ml resturin)
• Fosfodiesterase 5- inhibitorer: Ved moderat IPSS. Lav dose. Uklar virkningsmekanisme. Kan ikke gis på blå resept

Kateter

Anbefales ved vedvarende resturin over 150 ml. Førstevalg er RIK (ren intermitterende kateterisering). RIK-frekvens avhenger av mengden resturin. Alternativt permanent kateter transurethralt eller suprapubisk.

Kirurgisk

• Indisert ved manglende effekt av medikamentell behandling etter 6-12 måneder (særlig 5-alfa reduktasehemmer). Ved urinretensjon og/eller utvikling av blæresteiner er ofte medikamentell behandling ikke tilstrekkelig for å få et tilfredsstillende resultat.
• TUR-P (trans urethral reseksjon av prostata): Førstevalg. Egnet ved prostata størrelse 30-200 ml
  • Blodfortynnende pauseres og det gis antibiotika-profylakse (Bactrim)
  • Operasjon i spinal anestesi, med maks operasjonstid 2 timer
  • Blæreskyll det første døgnet postoperativt
  • Skyll og kateter seponeres første postoperative dag
  • Skrives ut på ettermiddagen første postoperative dag. Skal da enten ha resturin under 150-200 ml, mestre RIK eller ha blærekateter i 2 uker
  • Forventet forløp: Makroskopisk hematuri i 4-6 uker, med noe mer blødning når skorpene løsner to uker postoperativt. Løftebegrensning 4 kg i 4 uker, og de får derfor sykmelding i 2-4 uker avhengig av type arbeid. Det tar gjerne 2-3 måneder før symptomer som urge og pollakisuri bedres vesentlig, og man kan forsøke beta-3 agonist i 4 uker postoperativt der dette er dominerende preoperative symptomer.
  • Komplikasjoner som kan oppstå: Blødning med koagler, UVI, akutt urinretensjon, behov for blæreskylling, behov for blodtransfusjoner, retrograd ejakulasjon. Sjeldne komplikasjoner: Inkontinens, erektil dysfunksjon, blærehalssklerose, urethrastriktur
  • Kontroll etter 3 måneder med DM-liste, flow og resturinmåling
• Blærehalsincisjon (BHI): Ved prostata størrelse under 30 ml, uten midtlapp.
  • Samme operasjonsforløp som ved TUR-P
  • Kan kombineres med reseksjon av midtlapp
  • Legges alltid ved resektat under 20 gram ved TUR-P
  • Ensidig eller dobbeltsidig

• TVP (trans vesikal enukleasjon av prostata): Ved prostata størrelse over 200 ml og ved stor mengde blærestein i tillegg. De fleste kan opereres med TUR-P i stedet.
  • Blodfortynnende pauses og det gis antibiotika-profylakse
  • Operasjon i spinal anestesi
  • Dren det første døgnet
  • Kateter i fem døgn og blæreskyll til det lysner
  • Skrives ut femte postoperative dag
  • Postoperativt forløp tilsvarende som for TUR-P
• Bipolar transurethral enukleasjon av prostata: Studier viser at det kan gi mindre blødning enn TUR-P, mindre urge, mindre retrograd ejakulasjon, mindre erektil dysfunksjon og kanskje mindre inkontinens. I oppstartsfasen ved HDS
• Det finnes mange andre kirurgiske metoder for å redusere prostatas størrelse, men de blir ikke brukt i vår region

• Etter oppstart med medikamentell behandling: Kontroll etter 3 til 6 måneder med DM-liste, QOL, IPSS, flow og rest
• Ved manglende bedring: Gå opp ett nivå på behandlingsstigen. 5-alfareduktasehemmer bør ikke brukes mer enn 6-12 måneder dersom det ikke er vesentlig bedring symptomatisk. Da bør han heller henvises til kirurgisk behandling
• Henvis til kirurgisk behandling ved
  • Manglende effekt av medikamentell behandling
  • Uakseptable bivirkninger av medikamentell behandling
  • Blæresteiner
  • Blærehalssklerose
• Avslutt oppfølgingen i spesialisthelsetjenesten når pasienten har et akseptabelt symptomnivå. Videre oppfølging hos primærlege

En sjelden komplikasjon til TUR-P. Blærehalsen blir svært trang eller helt tett pga arrvev. Det gir økende LUTS, og kan gi akutt urinretensjon. Ukjent årsak, men tendens til hyppigere forekomst ved små kjertler og overvekt av lagringssymptomer preoperativt. Må mistenkes ved akutt urinretensjon hos en mann som har fått TUR-P eller blærehalsincisjon tidligere! Man kan da forsøke transurethralt kateter én gang, og om man ikke kommer inn til blæren skal det legges kateter vha cystoskopi eller suprapubisk. Behandles med blærehalsincisjon/-er. Høy residivfrekvens. Ved flere residiv og behov for mer radikal behandling (blærehalsplastikk) henvises pasienten til Rikshospitalet.