Oppstart av behandling av ADHD med legemidler må gjøres av – eller i samarbeid med – spesialist i rusmedisin, psykiatri, barne- og ungdomspsykiatri, eller nevrologi. Utredning av ADHD-diagnose og komorbiditet samt avklaring av medisinske kontraindikasjoner må være gjort før oppstart kan planlegges.

Grunnleggende sosiale rammer som bolig, sysselsetting og økonomi bør være avklart. Dette skaper optimal ro og stabilitet rundt pasienten. Den psykososiale oppfølgingen bør også være planlagt og helst ha kommet i gang før oppstart. Behandlingsplan bør alltid oppsummeres og journalføres. I noen tilfeller bør en slik plan være tydelig skriftliggjort i en behandlingsavtale som undertegnes av lege og pasient. Dette kan særlig være til hjelp der pasienten har betydelige konsentrasjonsproblemer.

Noen pasienter synes å utvikle toleranse ved langvarig, daglig bruk av sentralstimulerende legemidler. Det kan derfor være nyttig å legge inn 1-2 legemiddelfrie dager pr uke, for å motvirke dette. På tross av dette er det likevel mange pasienter som av ulike årsaker ikke fortsetter behandlingen (bivirkninger, tilbakefall til rus, svekket effekt). Det er derfor viktig å oppmuntre pasientene til å benytte seg av ikke-medikamentelle behandlingstiltak så tidlig som mulig etter oppstart.

Som hovedregel bør samtidig behandling med benzodiazepiner og sentralstimulerende ADHD-medisin unngås. Nedtrapping av benzodiazepiner bør derfor gjennomføres før oppstart av sentralstimulerende.

Begrunnelsen for dette er

1. 1. Sentralstimulerende legemidler kan sannsynligvis gi nedsatt effekt av benzodiazepin/ opplevd behov for økt dose.
   2. Benzodiazepiner gir sannsynligvis nedsatt effekt av sentralstimulerende legemidler
   3. Langvarig, regelmessig bruk av benzodiazepiner kan gi økt risiko for bivirkninger som f.eks. svekket kognitiv funksjon, nedstemthet, angst og aggresjon. Disse symptomene kan forveksles med symptomer på ADHD
   4. Benzodiazepiner kan også gi redusert impulskontroll og dømmekraft som kan medføre økt tilbakefallsrisiko til problematisk rusmiddelbruk

Nedtrapping av benzodiazepiner kan i enkelte tilfeller gjennomføres etter oppstart/stabilisering av sentralstimulerende legemidler. Denne nedtrappingen bør begynne før oppstart av sentralstimulerende, og ha en klar tidsramme.

Tilbake til anbefalingene

Oppstart av sentralstimulerende behandling

Poliklinisk

For å sikre pasientsikkerhet og tilstrekkelig gode betingelser for vurdering av effekt og bivirkninger anbefales det at det bør være minst 6 uker siden siste inntak av rusmidler. Ved alkoholavhengighet kan det gjøres individuelle vurderinger, ned mot 4 uker Dokumentasjon av rusfrihet bør gjøres ved hjelp av klinisk vurdering, PEth og ukentlige urinprøver.

I sengepost

Tidligst 4 uker etter siste inntak av rusmidler. Det bør unngås å starte medikamentell behandling mens pasienten har abstinenssymptomer. Det skal være dialog mellom lege i sengepost og lege og hovedbehandler i poliklinikk i god tid før utskrivelse

Tilbake til anbefalingene

• Re-oppstart av sentralstimulerende legemidler ved tilbakefall til rusmiddelbruk med varighet lengre enn få dager, men kortere enn 1 mnd: Klinisk vurdering og en grundig avveining av ulike aspekter ved pasientsikkerhet. Vurderingen bør gjøres i samarbeid med pasientens hovedbehandler
• Re-oppstart av sentralstimulerende legemidler ved tilbakefall (varighet 1-3 mndr) til rusmiddelbruk: For å sikre stabil rusfrihet bør det gå minst 3 uker siden siste inntak av rusmidler og/eller minst 1 uke siden gjennomført avrusning/nedtrapping før re-oppstart. Hvis dette er vanskelig å oppnå kan oppstart i avrusnings- eller stabiliseringspost vurderes.
• Ved mer enn 3 mnd tilbakefall til rusmiddelbruk: Vurderes som første gangs oppstart. Innleggelse i døgninstitusjon vil ofte være ønskelig for å sikre stabil rusfrihet. Klinisk vurdering av evt. unntak gjøres i samarbeid med pasientens hovedbehandler.
• Ved gjentatte tilbakefall av flere ukers varighet i løpet av siste halvår: vurder om pasienten har nytte av medikamentell behandling nå, eller bør avvente til pasienten kommer i en mer stabil fase.
• Ved re-oppstart av andre grunner enn tilbakefall (og pasienten har vært rusfri > 6 mndr): Opptrapping til stabil dose, deretter overføring til fastlege etter en periode oppfølging i poliklinikk

Opptrappings-hastigheten bør være omkring 7 dager pr trinn (se ellers Felleskatalogen).

Tilbake til anbefalinger

• Re-oppstart av sentralstimulerende legemidler etter tilbakefall til rusmiddelbruk (i denne sammenheng definert som daglig eller nesten daglig inntak i mer enn 1 mnd): det vil kunne være nyttig å bruke noe lenger tid slik at en kan gjennomgå og bearbeide omstendighetene rundt tilbakefallet. Dette kan redusere risikoen for et nytt. Hvis fastlege har hatt ansvar for forskrivningen bør dette ansvaret overføres til spesialisthelsetjenesten, før pasienten henvises til avrusning.
• Ved første tilbakefall: For å sikre fravær av ruspåvirkning og/eller abstinens anbefales det å vente med re-oppstart til tidligst 1-2 uker etter siste inntak av rusmidler og nedtrapping vanedannende medikamenter bør minst være fullført. Ved andre gangs tilbakefall: Tidligst 4 uker etter siste illegale rusmiddelinntak og tidligst 2 uker etter gjennomført avrusning/nedtrapping.
• Det skal være dialog om dosejusteringer og rammer for behandlingen mellom lege i sengepost og lege og hovedbehandler i poliklinikk i god tid før utskrivelse.
• Opptrappings-hastigheten i døgninstitusjon bør ligge mellom 3-7 dager pr trinn, avhengig av pasientens toleranse for bivirkninger. Hvis det har gått kort tid siden pasienten har stått på full dose, kan man i noen tilfelle gå rett tilbake til full dose uten opptrapping.
• Opptrapping til tidligere kjent dose sentralstimulerende legemiddel kan gjøres i løpet av en periode på 1-3 uker i avrusningsenhet/stabiliseringspost. Alternativt kan lege i poliklinikk starte medikamentell behandling kort tid etter utskrivelse. Det forutsettes tett dialog mellom lege i sengepost og lege i poliklinikk så tidlig som mulig før/under innleggelsen.
• Ved gjentatte tilbakefall av flere ukers varighet i løpet av siste halvår: Vurder om pasienten har nytte av medikamentell behandling nå, eller bør avvente til en mer stabil fase

tilbake til anbefalingene…

• Formålet med oppfølgingsrutiner er å sikre forsvarlig forskrivning. Hvis pasientene likevel ønsker å bruke rusmidler, er det lite sannsynlig at vi vil være i stand til å fange opp ethvert rusmiddelinntak. Det er viktig å informere pasientene om helserisiko ved kombinasjon av sentralstimulerende behandling og rusmidler, og å understreke at dette også er pasientens ansvar. All behandling er basert på tillit mellom pasient og lege.
• Kartlegg klinisk effekt, gjerne med eksempel fra funksjon i hverdagssituasjoner. Bruk gjerne ASRS
• Kartlegg og undersøk bivirkninger (særlig de viktigste; tics, søvnproblem, nedsatt appetitt, økt puls/BT, russug, hodepine, brystsmerter, magesmerter, irritabilitet, økt impulsivitet, endret atferd, endret affekt, mistenksomhet, vrangforestillinger, hallusinasjoner).
• Kontroller puls (Døgn: Daglig, Poliklinikk: Ukentlig). Puls helst < 80. Puls > 80 < 90, gi råd om kondisjonstrening, mindre kaffe, energidrikk og nikotin. Hvis puls vedvarende >90 bør man vurdere dosereduksjon og/eller tillegg av guanfacin (Intuniv), evt. henvisning/konferering kardiolog.
• Kontroller BT (Døgn: Daglig, Poliklinikk: Ukentlig). BT bør ved gjentatte målinger være under 140 systolisk, under 90 diastolisk. Ved høyere verdier, men under 160/100, gi dosereduksjon, gi råd om levevaner evt. vurdere 24 timers måling (fastlege). Vurder dosereduksjon av sentralstimulerende og/eller evt. tillegg av guanfacin (Intuniv). Hvis fortsatt for høyt BT, konfererer med eller henvis til kardiolog.
• Ved hypertensjon grad 2 eller høyere ( >160/100) og/eller takykardi (puls > 100): Vurder evt. dosereduksjon eller seponering, evt. konfererer med eller henvis til kardiolog.
• Overvåket urinprøve: Hovedregel ukentlig, oftere ved indikasjon (f.eks ved mistanke om pågående bruk av amfetamin eller andre sentralstimulerende stoffer).
• PEth 1-2 ganger pr måned ved alkoholavhengighet eller skadelig bruk av alkohol
• Regne ut varighet av resept, anbefalt varighet av resept maksimalt 30 dager
• Første måned anbefales ukentlig utlevering fra fastlege, apotek, hjemmesykepleier, pårørende eller andre. Gi informasjon til pasienten om pris på delutlevering. Etter hvert sjeldnere utlevering ved god rusmestring. Noen pasienter foretrekker langvarig, ukentlig utdeling.
• Skriftlig avtale om konsekvenser ved rus, manglende urinprøve, «mistet medisiner» etc
• Hvis alkoholavhengighet ikke er et problem, informer om at en bør unngå å kombinere alkohol og sentralstimulerende samme dag
• Et kortvarig, enkeltstående tilbakefall defineres som bruk av rusmidler av få dagers varighet i perioden siden siste konsultasjon. Det bør gjøres en helhetlig klinisk vurdering av ulike aspekter ved pasientsikkerheten, som funksjonsfall og/eller manglende oppmøte til avtaler. Vurderingen bør gjøres i samarbeid med pasientens hovedbehandler

Tilbake til anbefalinger

Metylfenidat

1. Concerta og Methylphenidate Sandoz (individuell refusjon må søkes for voksne)
2. Ritalin kapsler, Medikinet kapsel og Equasym depotkapsel
3. Ritalin, Medikinet tabletter (individuell refusjon må søkes for voksne)

Amfetamin

4. Lisdeksamfetamin (Aduvanz/Elvanse - bare Aduvanz er godkjent for voksne selv om det er identiske preparater)
5. Deksamfetamin (Attentin tabletter, Deksamfetamin mikstur)
6. Racemisk amfetamin

• Benzodiazepiner (nedsatt effekt av både sentralstimulerende og benzodiazepin, se anbefaling 4)
• Eldre antihistaminer (f.eks Vallergan, Phenergan) kan gi irritabilitet/forvirring og redusert effekt av metylfenidat/Ritalin)
• MAO-hemmere (amitriptylin, moclobemid), kan gi hypertensjon og serotonergt syndrom. Irreversible MAO-hemmer er kontraindisert.
• Midler mot parkinsonisme (f.eks Eldepryl) kan gi hypertensjon
• Generelt: Sjekk alle interaksjoner i felleskatalogen – evt. med Relis