Første versjon av prosedyrene om bDMARDs og tsDMARDs ble publisert i mars 2022. Den ble revidert i januar 2023, og senere i mai 2023, basert på høringssvar.
.
Off-label-bruk er beskrevet for enkelte medikamenter, men informasjonen rundt dette er ikke å anse som komplett. Off-label-behandling bør initieres av, eller i samråd med, fagmiljø med erfaring med de aktuelle tilstandene.
.
Forfattergruppen består av:
For spørsmål, kontakt fagrådets representant Jens Vikse.
Denne prosedyren omhandler biologiske og målrettete syntetiske sykdomsmodifiserende medikamenter (bDMARD og tsDMARD). For begge medikamentgruppene må pasientens vel (respons, non-respons, bivirkning) balanseres mot sosioøkonomiske effekter (kostnad av behandling, av behandlingsrelaterte bivirkninger, av å ikke behandle).
Det stilles av denne grunnen krav til instituering av disse medikamentene:
Den mest relevante forskjellen mellom bDMARD og tsDMARD ligger i molekylstrukturen. bDMARD fremstilles gjennom biologiske prosesser, for eksempel i bakterie- eller soppkulturer. De er nokså store og komplekse molekyler, ofte monoklonale antistoffer ("-mab"), reseptorer ("-cept") eller vekstfaktorer. tsDMARD fremstilles gjennom kjemiske prosesser og er små molekyler.
Den molekylære forskjellen resulterer i et mangfold av praktiske konsekvenser:
Det er også forskjeller mellom medikamenter innad i gruppene bDMARD og tsDMARD:
Gjelder alle b/tsDMARD | |
Generelt |
Vurder indikasjon og kontraindikasjon(er) Praktiser samvalg |
Rutinelab | Hb, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, ALAT, kreatinin |
Tuberkulose1,5 | IGRA (f.eks. QuantiFERON) og røntgen toraks (dersom ikke tatt nylig) |
Hepatitt B2,5 |
Alle: HBsAg, anti-HBs antistoff og anti-HBc antistoff - Hvis positiv HBsAg og/eller anti-HBc: HBV DNA PCR |
Hepatitt C2,5 |
Alle: anti-HCV antistoff - Hvis positiv: HCV RNA PCR |
Hiv2,3,5 | Individuell vurdering: hiv antigen/antistoff |
Varicella zoster4 |
Anti-VZV antistoff hos barn og hos voksne ved usikkerhet om gjennomgått vannkopper - VZV-naive voksne: vurder vaksine, info om posteksponeringsprofylakse - Barn: se Vaksinasjon og barn med barneleddgikt |
Annen profylakse |
Se egne anbefalinger for: - Vaksinasjon av voksne med revmatisk sykdom - Pneumocystisprofylakse (kommer) |
Svangerskap | Ved barneønske, svangerskap og/eller amming: se nksr.no |
Spesifikt for noen b/tsDMARD | |
IL-6-hemmer | Totalkolesterol, LDL, HDL og triglycerid |
JAK-hemmer | |
B-cellehemmer | Immunglobulinkvantitering (IgG, IgA, IgM) |
1 Før behandling skal pasienter med følgende risikofaktorer for tuberkulose (TBC) henvises relevant spesialist (infeksjonsmedisiner eller lungelege): tidligere ekspondering eller behandling for TBC, symptomer på aktiv TBC, positiv IGRA eller inkonklusivt svar i to ulike prøver, TBC-suspekte funn ved røntgen toraks
2 Før behandlign skal følgende pasienter henvises relevant spesialist (infeksjonsmedisiner eller gastroenterolog):
3 EULARs nye anbefalinger tilråder hiv-testing av alle (ikke bare risikogrupper). I henhold til tilbakemeldinger i høringsrunden (og lav forekomst av hiv i Norge) har vi valgt å modifisere dette til at hiv-testing gjøres etter en individuell vurdering
4 EULAR gir ingen klare anbefalinger om antiviral profylakse mot VZV-reaktivering, og vaksine (Shingrix) er ikke nevnt. Se for øvrig prosedyre for Vaksinasjon av voksne med revmatisk sykdom
5 Det finnes ingen klare anbefalinger for tidspunkt for eventuell retesting dersom initialt negativ (og hvorvidt screening skal gjennomføres på nytt ved skifte til et nytt b/tsDMARD). Klinisk skjønn utøves
Relevante kilder:
Under oppfølging vurderes bivirkninger (herunder infeksjoner), vaksinasjonsstatus, komorbiditet og eventuelt svangerskapsplaner. Anbefalte blodprøver er anført i tabell.
Generelt for alle b/tsDMARD | |
Prøver | Hb, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, ALAT, kreatinin |
Intervall1 | Hver 4. uke første 3 måneder, deretter hver 8-12. uke ved stabil dose |
Spesifikke hensyn for noen b/tsDMARD (se egne medikamentkapitler for mer informasjon) | |
Anakinra | Nøytrofile hver 4. uke første 6 måneder, ellers som "Generelt" |
IL-6-hemmer |
Lipidprofil (total, LDL, HDL, TG) ca 8 uker etter oppstart, deretter individuell vurdering |
JAK-hemmer | |
Rituksimab2 | Immunglobulinkvantitering (IgG, IgA, IgM) før hver infusjon |
1Blodprøvekontroller er hyppigere de tre første månedene etter oppstart, doseøkning eller bytte av b/tsDMARD. De lengste intervallene etter de første 3 månedene benyttes hos pasienter hvor behandlingen har vært stabil og det har vært normale blodprøver tidlig i forløpet. Pasienter som mottar infusjonsbehandling, har komorbiditet, avvikende blodprøver og/eller polyfarmasi kan ha behov for hyppigere laboratorieprøver enn de generelle anbefalingene i tabellen. Slike vurderinger må gjøres på individuelt grunnlag
2 Lymfocyttkvantitering anbefales ved uventet dårlig behandlingsrespons, infeksjonsproblematikk eller dersom resultatet har betydning for dosering eller doseringsintervall
Terapeutisk legemiddelmonitorering- måling av legemiddelkonsentrasjon og antistoffer
Foreløpig anbefales ikke regelmessig måling av serumkonsentrasjon av legemiddel og antistoffer med påfølgende justering av dosen, proaktiv terapeutisk legemiddelmonitorering (TDM), rutinemessig. Målinger kan gjøres på klinisk indikasjon (reaktiv TDM). Resultater fra NOR-DRUM studien viser imidlertid at regelmessig måling av serum infliximab med påfølgende justering av dosen (proaktiv TDM) i vedlikeholdsfasen av denne behandlingen gir bedre sykdomskontroll.
Målet med proaktiv TDM er å holde nivået i terapeutisk område for å unngå behandlingssvikt, oppdage anti-legemiddelantistoff tidlig og identifisere pasienter som er overdoserte, slik at risiko for bivirkninger og kostnader kan reduseres.
Ved reaktiv TDM, måling på klinisk indikasjon, er målet å identifisere årsaken til eventuell behandlingssvikt eller bivirkning, som ikke optimal serumkonsentrasjon og tilstedeværelsen av anti-legemiddelantistoff.
Generelt foreligger lite data som begrunner målenivået for de ulike biologiske DMARD, og de anbefalte nivåer bør muligens justeres for ulike diagnoser. Dokumentasjonen er best for adalimumab og infliximab. Måling av bunn-konsentrasjon anbefales dersom mulig, særlig dersom medikamentet gis sjeldnere enn hver 2. uke.
Utvikling av anti-legemiddelantistoff øker risiko for hypersensitivitets reaksjoner. Hvorvidt medikamentet trigger en immunrespons affiseres av flere faktorer som diagnose (RA >SPA), røyking og genetiske faktorer. Induksjons regimer og bruk av csDMARD komedikasjon (best dokumentasjon for metotreksat) er vist å redusere dannelsen av anti-legemiddelantistoff. Blant TNF-hemmerne er Infliximab, det eneste kimære monoklonale antistoffet blant de tilgjengelige, mer immunogent enn de fire øvrige. Pasienter som utvikler anti-legemiddelantistoff mot en TNF-hemmer har økt risiko for å utvikle anti-legemiddelantistoff mot en ny TNF-hemmer.
Analyser som tilbys | Tentativt målområde | Forslag til tolkning |
Tumor nekrose faktor-hemmere (TNFi) | ||
Adalimumab | 5-12 mg/L* | Adalimumab (anx.no) |
Certolizumab pegol | 20-40 mg/L | Certolizumab pegol (anx.no) |
Etanercept# | 1.5-5 mg/L | Etanercept (anx.no) |
Golimumab | 1-5 mg/L | Golimumab (anx.no) |
Infliksimab |
3-8 mg/L* (bunnkonsentrasjon) |
Infliksimab (anx.no) |
Interleukin-1-hemmere | ||
Canakinumab | - | Canakinumab (farmakologiportalen.no) |
Interleukin-6-hemmere | ||
Tocilizumab | 10-25 mg/L¤ | Tocilizumab (anx.no) |
Interleukin-17-hemmere | ||
Sekukinumab | 15-35 mg/L¤ | Sekukinumab (anx.no) |
Interleukin-12/23-hemmere | ||
Ustekinumab | - | Ustekinumab (farmakologiportalen.no) |
T-celle-rettet behandling | ||
Abatacept | 10-25 mg/L¤ | Abatacept (farmakologiportalen.no) |
* Ved iridocyklitt bør målområde trolig ligge noe høyere
# Det sees i praksis ikke nøytraliserende anti-legemiddel antistoff
¤ Svært stor usikkerhet, lite erfaring
Virkestoff | Salgsnavn |
Preoperativ seponering* (minimum tid fra siste dose til inngrep) |
Postoperativ restart |
Tumor nekrose faktor-hemmere (TNFi) |
Kan restartes etter at såret viser tilheling, det ikke er tegn til infeksjon, og stingene er tatt. Normalt sett rundt 2 uker.
|
||
Adalimumab | Humira, Hyrimoz, Imraldi | 2 uker | |
Certolizumab | Cimzia |
2 uker (4 uker ved dosering hver 4. uke) |
|
Etanercept | Enbrel, Erelzi, Benepali | 1 uke | |
Golimumab | Simponi | 4 uker | |
Infliksimab |
Remicade, Inflectra, Remsima, Zessly, Flixabi |
4-8 uker avhengig av behandlingsintervall | |
Interleukin-1-hemmere | |||
Anakinra | Kineret | 1 dag | |
Canakinumab | Ilaris | 4-8 uker avhengig av behandlingsintervall | |
Interleukin-6-hemmere | |||
Tocilizumab | Roactemra |
Infusjon: 4 uker Subkutan: 1 uke |
|
Sarilumab | Kevzara | 2 uker | |
Interleukin-17-hemmere | |||
Sekukinumab | Cosentyx | 4 uker | |
Iksekizumab | Taltz | 4 uker | |
Interleukin-12/23-hemmere | |||
Ustekinumab | Stelara | 12 uker | |
B-cellerettet behandling | |||
Rituksimab | Mabthera, Rixathon | Så langt fra infusjon som mulig, > 4 mnd | |
Belimumab | Benlysta |
Infusjon: 4 uker Subkutan: 1 uke |
|
T-cellerettet behandling | |||
Abatacept | Orencia |
Infusjon: 4 uker Subkutan: 1 uke |
|
Målrettede syntetsiske DMARD (tsDMARD) | |||
Baricitinib | Olumiant | 4 dager | |
Filgotinib | Jyseleca | 4 dager | |
Tofacitinib | Xeljanz | 4 dager | |
Upadacitinib | Rinvoq | 4 dager |
* Kunnskapsgrunnlaget for b/tsDMARDs innvirkning på postoperativ infeksjonsrisiko og sårtilheling er begrenset. Anbefalinger om behandlingspause ved operative inngrep hviler i hovedsak på klinisk erfaring (særlig med TNFi) og praksis fra større ortopediske inngrep. Faren for sykdomsoppbluss og sykdommens alvorlighetsgrad må tas i betraktning. For de fleste bDMARDs er det anbefalt å planlegge kirurgi etter minst ett doseringsintervall. Før kirurgiske prosedyrer med spesielt høy infeksjonsrisiko bør man overveie lengre opphold, mellom 3-5 halveringstider (dersom dette er lengre enn doseringsintervallet), men obs ytterligere økt infeksjonsrisiko ved oppbluss og behov for steroider. Ved mindre prosedyrer, som artroskopi, er peroperativ seponering trolig ikke nødvendig
Se egen prosedyre: Vaksinasjon av voksne med revmatisk sykdom
Immunogenisitet:
Elektiv kirurgi