Monteggia fraktur

En Monteggia-fraktur hos barn innebærer en fraktur eller plastisk deformasjon av ulna, ledsaget av en dislokasjon av caput radii. Denne frakturen sees vanligst i aldersgruppen 4 til 10 år og utgjør omtrent 0,4 % av alle underarmsbrudd. Typiske skademekanismer inkluderer fall på utstrakt arm med pronert hånd eller direkte traume mot underarmen.

Symptomer på Monteggia-fraktur er smerte, hevelse og feilstilling over bruddområdet, i tillegg til redusert bevegelighet i albuen. Ofte er det også merkbar smerte og vanskeligheter med rotasjonsbevegelser i underarmen.

For å bekrefte diagnosen tas røntgenbilder i front- og sideplan av håndleddet, underarmen, albuen og distale humerus. Grundig evaluering av radiushodets posisjon er viktig for å påvise dislokasjon, og det kan være nødvendig å inkludere hele underarmen i bildene for å få full oversikt over skadeomfanget.

Monteggia-frakturer klassifiseres vanligvis etter Bado-klassifikasjonen:

• Type I: Anterior dislokasjon av caput radii sammen med anteriorvinklet ulna diafysær fraktur (vanligst hos barn).
• Type II: Posterior eller posterolateral dislokasjon av caput radii sammen med posteriorvinklet ulna diafysær fraktur.
• Type III: Lateral eller anterolateral dislokasjon av caput radii sammen med ulna metafysefraktur.
• Type IV: Anterior dislokasjon av caput radii med fraktur av både ulna og radius i proximale tredjedel.

Det er viktig å skille mellom disse typene for å velge riktig behandlingstilnærming.

Monteggia fraktur klassifikasjon

• Type I: isolert caput radii dislokasjon
• Type II: ulna og proximale radius fraktur
• Type III: isolert collum radii fraktur
• Type IV: albue/ulnohumeral dislokasjon med eller uten radius fraktur

Behandlingen av Monteggia-frakturer hos barn avhenger av frakturtypen og dislokasjonsgraden:

1. Plastisk deformasjon:
• En plastisk deformasjon av ulna kan behandles med manuell reposisjon og påfølgende immobilisering i gips.
2. Ikke-komplette frakturer:
• Type I og II har bedre stabilitet og behandles med lukket reposisjon og gips i 100-110° fleksjon og full supinasjon. Dette gir stabilitet og fremmer heling.
3. Komplette frakturer:
• Ved ustabil reposisjon kan frakturen stabiliseres med Kirschner-pinne eller TEN-nagling. Operativ behandling vurderes ved vedvarende dislokasjon etter initial reposisjon. Hos barn under 10 år kan en feilstilling på opptil 10° aksepteres, så lenge caput radii er i anatomisk stilling.

Postoperativ behandling
Etter reposisjon immobiliseres pasienten i høy gips fra axille til MCP-leddet, med albuen i 100-110° fleksjon. Røntgenkontroller utføres etter én og to uker for å sikre at caput radii forblir i korrekt posisjon. Hvis dislokasjon oppstår under gipstiden, kan det være nødvendig å stabilisere ulna-frakturen ytterligere med intern fiksasjon.

Gipsen fjernes vanligvis etter seks uker, men hos barn under 10 år kan fire uker være tilstrekkelig. Radiologisk bekreftelse på tilheling av ulna-frakturen bør foreligge før gipsen fjernes, og caput radii evalueres klinisk for stabilitet.

Pasienten følges opp etter prinsippene for skaftfrakturer i radius og ulna.

Osteosyntesemateriale fjernes tidligst tre måneder postoperativt dersom behovet for ytterligere immobilisering er utelukket.

Monteggia-frakturer har risiko for følgende komplikasjoner:

• PIN-skade (posterior interosseous nerve) i 10-20 % av tilfellene, som kan påvirke håndfunksjonen.
• Myositis ossificans, en sjelden komplikasjon som forekommer hos omtrent 7 % av pasientene og kan føre til nedsatt bevegelighet.