Blodsykdommer

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsning	Adm.tid	Beh.dager
*Δ 6-Merkaptopurin )**	25 mg/m²	po			Daglig dag 1-56
Δ Vinkristin	1,5 mg/m² (maks. 2,0 mg)	iv		5-10 min	Dag 1, 15, 29 og 43
Δ Metotreksat	500 mg/m²	iv	500 ml NaCl 9 mg/ml	1 time Kl. 18. Kuren tidfestes til kl. 14 i CMS	Dag 1, 15, 29 og 43
Δ Metotreksat	4500 mg/m²	iv	1000 ml NaCl 9 mg/ml	23 timer Kl. 19	Dag 1, 15, 29 og 43
Δ Metotreksat it	12 mg	it		Settes intratekalt	Dag 2 og 30
Kalsiumfolinat	15 mg/m² (1. dose, deretter etter skjema)	iv (ev. po fra dag 4)	100 ml NaCl 9 mg/ml	5 min	Start time 42 (dag 3), hver 6. time etter skjema. Det skal alltid gis minst 2 doser kalsiumfolinat

*) 6-MP skal gis daglig under hele kuren på omtrent samme tidspunkt hver dag. Hvis 6-MP har vært nullet mellom kurene, bør det gjenopptas minst 3 dager før neste mtx-kur startes.

Tidfesting

Tidfestes til kl 14. Første dose Metotreksat gis kl 18

Blodprøver / kurkriterier

Kurkriterier:

Nøytrofile ≥ 0,5 og stigende
Trc ≥ 50 og stigende
Normal nyrefunksjon
ALAT/ASAT < 10 x øvre referansegrense
Ikke signifikant infeksjon, diaré, mukositt eller effusjoner (pleuravæske, ascites, ødemer)
SVK som fungerer

Blodprøver:

Husk måling av serum metotreksat (S-mtx) fra +23 timer etter oppstart mtx, se under
Blodprøvekontroll etter kur: Nadirprøver etter ca. 10 dager. For øvrig individuell vurdering.

Antiemetika

Moderat til lav emetogenisitet, se «andre medikamenter» for forslag til antiemetisk behandling. Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

Anbefalt forebyggende kvalmebehandling: Ondansetron 8 mg x 2, dag 1 og 2. Første dose gis minst 1 time før oppstart av metotreksat. Dersom pasienten tidligere har vært plaget med forsinket kvalme kan man ev. bytte til palonosetron 500 mikrog dag 1.

Annen støttemedikasjon

Pneumocystisprofylakse med trimetoprim/sulfa skal nulles under kuren.
Unngå behandling med alle medikamenter som kan påvirke nyrefunksjon og/eller utskillelsen av mtx, for eksempel: aminoglykosider, protonpumpehemmere, NSAIDs og ev. andre.

Hydrering og pH urin

Prehydrering: NaCl 9 mg/ml, 1000 ml gis samtidig som Natriumhydrogenkarbonat 500 mmol/L, 350 ml. Startes 4 timer før kurstart (kl. 14), ev. før ved tidligere forsinket utskillelse av mtx.
Parallellhydrering/posthydrering ved HD-mtx: 4000 ml/døgn, kontinuerlig infusjon på 167 ml/t:
- Annenhver glukose 50 mg/ml og NaCl 9 mg/ml, tilsatt 10 mg furosemid, 60 mmol NaHCO₃ og 40 mmol KCl pr. liter. Ved tilsetninger skal tilsvarende volum trekkes ut av posen, slik at grunnvolumet ikke endres
- Hydreringsposene (4 x1000 ml) kan blandes på post og seriekobles i Y-sett for ett døgn om gangen.
- Hydreringen fortsettes til S-mtx er ≤ 0,2 µmol/L.
- Hydreringsvæsken bør lysbeskyttes
Vekt x 2 daglig. Ved vektøkning > 2 kg, gi ev. 20-40 mg furosemid iv ekstra. Vurder behovet å måle væskebalanse.
Urin-pH skal være ≥ 7,0 før start av mtx-infusjonen og frem til S-mtx ≤ 0,2 µmol/L. Sjekk pH ved hver vannlating. Hvis pH < 7,0: Gi NaHCO₃ iv 500 mmol/L, 100 mmol (200 ml) på 30 minutter. Gjentas om nødvendig under kuren. mtx-dryppet skal i så fall ikke stoppes, og bikarbonat gis på et annet løp.

Spesielle forholdsregler

Serumkonsentrasjon mtx og kreatinin:

S-mtx måles fra 23 timer etter start av mtx-infusjonen, og kalsiumfolinat startes 42 timer etter infusjonsstart. Doseres iht. eHåndbok dok id: 56808: Høydose metotreksat (HD mtx) med kalsiumfolinatskjema
S-kreatinin skal tas 23, 36 og 42 timer etter start av mtx, ev. videre ved behov

Behov for intensivert/forlenget hydrering:

Hvis S-kreatinin stiger med 50 %: Øk hydreringen med 50 %
Hvis S-mtx på time 36 er ≥ 3,0: Øk hydreringen med 50 % (hvis det ikke er gjort før)
Ved forsinket mtx-utskillelse: Vurder intensivert/forlenget væskebehandling

Svært forhøyet eller svært forsinket S-mtx: Indikatorer for alvorlig eller livstruende toksisitet ved HD-metotreksat:

23-timers S-mtx over (150-)250
36-timers S-mtx over 30
42-timers S-mtx over 10
samt stigning i s-kreatinin på over 50% fra baseline.

Ved S-mtx over disse nivåene kombinert med nyresvikt som angitt skal man vurdere om det skal gis glukarpidase (Voraxase), helst innen 48t (maks 60t) fra oppstart HD mtx. Bruk av glukarpidase skal alltid diskuteres med bakvakt. Når glukarpidase er gitt må lab som skal analysere S-mtx få beskjed. Ta telefonisk kontakt med farmakologilab (internnummer 71014) som er bemannet på dagtid 7 dager i uka og skriv også på rekvisisjonen at Voraxase er gitt.

OBS ved store doser kalsiumfolinat: Pga store mengder kalsium skal doser over 500 mg/m² administreres over minst 1 time, eller maks 50 mg/m²per minutt.

Intratekal injeksjon: Ta spinalvæskeprøve til telling av celler ved hver spinalpunksjon (sp-celler rekvireres i DIPS). Pasienten må etter injeksjonen ligge med hodet lavt i minst 1 time for å bedre fordelingen av medikamentet, deretter flatt i 1 time.

Evaluering

Benmargsundersøkelser etter protokoll

Dosejustering

Vi anbefaler å nulle trim-sulfa under HD-mtx (mange protokoller anbefaler dette, det finnes lite god dokumentasjon, men iht. A2G trenger man ikke nulle)
Dosereduksjon av HD-mtx er vanligvis ikke indisert ved tidligere nyresvikt eller cytopenier etter HD-mtx så lenge kurkrav er oppfylt.
Ved tidligere alvorlige cytopenier etter HD-mtx (nadir med nøytrofile < 0,5 og/eller trc < 50) kan man vurdere dosereduksjon av merkaptopurin.
Hvis nøytrofile faller til < 0,2 eller trc < 30 etter HD-mtx bør merkaptopurin nulles og ikke restartes før begge verdier igjen stiger over disse grensene.
Andre medikamenter som reduserer nyrefunksjonen eller har betydning for utskillelse av HD-mtx bør unngås (f.eks. aminoglykosider, protonpumpehemmere, NSAIDs)