Bekkenfrakturer

Frontbilde av bekkenet tas på traumestua hos alle multitraumatiserte pasienter og pasienter utsatt for høyenergitraume. Bekkenfrakturer kan ha alvorlige assosierte skader, som karskader, nerveskader, urogenitale skader og skader i rectum og anus. 90 % av hemodynamisk ustabile pasienter med bekkenskade har assosierte skader, 50 % har signifikante blødningskilder utenfor bekkenet og 30 % har intraabdominal blødning.

Inspiser bekkenregionen, inkludert rygg og perineum, for å se etter kontusjoner, hematomer, blod i naturlige åpninger og benlengdeforskjell. Klinisk stabilitets­testing av bekkenet skal ikke gjøres, i verste fall kan det utløse blødning. Av samme grunn skal log roll unngås i initialfasen hos hemodynamisk ustabile pasienter med ustabilt bekken. Hvis log roll allikevel gjøres, bør pasienten snues mot den uskadede eller minst skadede siden. Orienterende nevrologisk undersøkelse skal alltid gjøres og dokumenteres nøye i journal.

Når pasienten er fysiologisk stabil og situasjonen ellers tillater det, utføres supplerende røntgendiagnostikk. CT med 2D- og 3D-rekonstruksjoner hører med til utredningen av alle høyenergi bekkenfrakturer.

Judetprojeksjoner, inlet og outlet bilder tas bare på spesielle indikasjoner.

Ved ustabil bekkenfraktur med blødning reponeres bruddet for å redusere bekkenets volum. Ved «åpen-bok-skade» komprimeres bekkenet ved hjelp av et stikklaken som legges over trokanterregionen. Vertikalt løse bekken reponeres med manuell traksjon i den opprykkede ekstremiteten, husk mothold i kontralateral ekstremitet. Frakturen stabiliseres med stikklaken rundt trokanter og med føttene innadrotert, eventuelt laken også rundt knærne. Unntaksvis kan det være nødvendig å bruke ekstern fiksasjon med supraacetabulare skruer eller C-klemme, det forutsetter erfaring med metodene. Dersom man ikke oppnår blødningskontroll med reposisjon og stabilisering, skal det gjøres angiografi med embolisering eller ekstraperitoneal bekkenpakking med forutgående laparotomi.

Angiografi med embolisering er indisert hos pasienter med påvist bekken­blødning på CT dersom pasienten er sirkulatorisk påvirket, men transfusjons­behovet moderat. Pasienten flyttes til angiolab for denne prosedyren. Husk
å tilkalle intervensjonsradiolog tidlig.

Pakking er sjeldent indisert, men er førstevalg hvis pasienten er så hemo­dynamisk påvirket etter initial resuscitering at CT-undersøkelse/angiografi ikke trygt kan gjennomføres. Pakkingen utføres med store kompresser først på frakturert side fra iliosacralleddet og ned i det lille bekken i det man begynner pakkingen kaudalt og baktil. Det samme gjentas på motsatt side. Etter endt prosedyre foretas lukking i henhold til videre behov av kirurgi, oftest med «vac pack». Under prosedyren beholdes trokanterlakenet for å holde bekkenvolumet lite, det øker tamponadeeffekten. Dersom det foreligger åpne sår eller blødning fra naturlige åpninger, pakkes disse med kompresser før eller parallelt med bekkenpakkingen.

Etter bekkenpakking utføres rutinemessig angiografi med eventuell emboli­sering. Når sirkulasjonen er stabilisert, gjerne på Intensivavdelingen, bør trokanterlakenet forsøkes fjernet eller erstattes med ekstern fiksasjon (supraacetabulare skruer), for å unngå venestase i underekstremitetene. Utpakking gjøres helst i løpet av første døgn etter pakkingen, ikke senere enn 48 t. Endelig bekkenosteosyntese kan da oftest gjøres i samme seanse. Ved fortsatt blødning gjentas pakkingen.

Endelig behandling

Alle ustabile bekkenskader opereres med intern osteosyntese så raskt som mulig, når pasienten anses fysiologisk normal nok til å tåle inngrepet/overflyttingen til bekkensenter ved St.Olavs hospital eller Ullevål..

Skade av urinveier mistenkes ved blod i urethralåpningen, betydelig dislokerte frakturer i fremre bekkenring, alvorlig «åpen-bok-skade», og vertikalt løse bekkenfrakturer. Ved slik mistanke kan traumeteamleder forsøke forsiktig transurethral kateterisering én gang. Glir ikke kateteret greit inn, legges suprapubisk kateter og urethra/cystografi gjøres senere (ofte med CT). Urethraskader behandles av ortoped og urolog i samarbeid. Oftest vil en urethraskade bli behandlet med approksimering med urethrakateter (transvesical teknikk) i forbindelse med osteosyntese av fremre bekkenring. Blæreskader sutureres primært, men enkelte ekstraperitoneale skader kan behandles konservativt med blærekateter hvis frakturer i fremre bekkenring ellers ikke behøver operasjon.

Åpne bekkenskader er alvorlige skader med høy mortalitet og morbiditet på grunn av blødning, infeksjoner og andre assosierte skader. Diagnosen er lett der såret er synlig. De mest alvorlige skadene er assosiert med skade i perineum som lett overses. Behandlingen er tverrfaglig. Kontakt bekkenkirurg når åpen bekkenskade konstateres.

Diagnostikk

Sjekk perineum, baksiden av bekkenet (inkludert korsryggen) og rectum/vagina for mulig kommunikasjon til bekkenfrakturen. Blod i naturlige åpninger kan være uttrykk for åpen skade.

Behandling

• Blødningskontroll. Inspeksjon på traumestua. Steril vask og bandasjering (fjernes ikke før pasienten er på operasjonsstuen for revisjon).
• Antibiotika og tetanusvaksine. Husk faren for anaerob kontaminasjon ved GI-perforasjon.
• På operasjonsstuen utvides sår og debrideres grundig
• Skylling med rikelige væskemengder
• Definitiv stabilisering av frakturen i form av intern osteosyntese hvis pasienten tåler det. Ellers ekstern fiksasjon.
• Sørg for adekvat bløtdelsdekning så raskt som mulig (involver plastikkirurg). Ved større defekter planlegges tidlig dekning med lokale eller frie lapper.
• Hud legges åpen til nytt debridement etter 2 dager, men lukkes over blottlagt ben eller osteosyntesemateriell
• Ved rectumskade eller større sår i perineum som kommuniserer med bekkenfrakturen vil colostomi ofte være indisert, men aldri som ledd i DCS. Ved stomianleggelse må hensyn til øvrige skader ivaretas. Ved rectumperforasjoner kan skylling av distale colon vurderes, ellers er det ikke indisert.
• Endelig intern osteosyntese planlegges så snart pasientens generelle tilstand og bløtdelsforhold tillater overflytting til bekkensenter ved St.Olavs Hospital eller Ullevål.