ped_lymfom_049.pdf

LBL 2018. International cooperative treatment protocol for children and adolescents with lymphoblastic lymphoma
EudraCT nummer 2017-001691-39
Sponsor: Universitätsklinikum Münster, Albert-Schweitzer-Campus 1, 48149 Münster
Hovedutprøver: Monica Cheng Munthe-Kaas (UXMOMU@ous-hf.no)
Deltagende sentre: OUS, Haukeland universitetssykehus, St. Olavs hospital, UNN

Lymfoblastisk lymfom hos barn behandlet etter LBL 2018-protokollen.

• Kur HR-2’ gis til høyrisikopasienter som er randomisert til forsterket protokoll M som kur nr. 3 i denne fasen.
  

(av tekniske hensyn ser behandlingsdager i kurmatrisen i CMS ikke alltid riktig ut)

*) Forordnes i pasientkurve/MetaVision

**) Doseringstabell for intratekal trippelinjeksjon (gis bare til pasienter med CNS-affeksjon, se protokoll):

Kurkriterier for start av protokoll M / forsterket protokoll M og for hver kur i blokken

• Tilfredsstillende klinisk tilstand uten pågående alvorlig infeksjon
• Normal nyrefunksjon, ingen urinveisobstruksjon
• Ingen effusjoner (eks pleuravæske, ascites), ingen vesentlig mukositt
• Nøytrofile granulocytter ≥ 0,5, trombocytter ≥ 50 (stigende).
• ASAT/ALAT < 10 x øvre normalgrense. Se protokoll seksjon 16.4.4.3 (s. 113 i versjon 1.5)
• Bilirubin < 3 x øvre normalgrense, konjugert (direkte) bilirubin normal

Moderat til sterk emetogenisitet. Individuell kvalmebehandling til barn. Husk antiemetisk behandling før eventuell intratekal trippel. Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

• Ulcusprofylakse: Fortrinnsvis H2-blokker (ranitidin/famotidin avhengig av tilgjengelighet. Unngå protonpumpehemmere, spesielt i forbindelse med høydose mtx, da det kan forsinke utskillelsen)
• Pneumocystisprofylakse: Trimetoprim/sulfa i dosering 5/25 mg/kg daglig 2 påfølgende dager pr. uke gjennom hele behandlingen (trenger ikke nulles under kur med HD-Mtx). Alternativ ved allergi: Dapson eller inhalasjoner med pentamidin
• Individuell vurdering ang. virus-/eller sopprofylakse
• G-CSF: 5 mikrogram/kg gis subcutant fra dag 11 (dag 46 i denne fasen av protokollen) og fortsetter til nøytrofile er > 5 (seponeres minimum 24 timer før neste kur)

• Obstipasjonsprofylakse om nødvendig pga. gjentatte doser vindesin

Intratekal behandling

• Før intratekal injeksjon: Trombocytter ≥ 50, gi ev. tromboyttransfusjon. På Rikshospitalet gjelder dette bare ved diagnostisk spinalpunksjon. Ved senere spinalpunksjoner må trc være ≥ 30.
• Husk prøve til telling av hvite og røde, protein og ev. cytospin!
• Etter injeksjonen må pasienten ligge med hodet lavt i minst 30 minutter for å bedre fordelingen av medikamentene.

Generelt

• Væskebehandling etter at S-mtx ≤ 0,2 µmol/l (i forbindelse med ifosfamid): Fortsett med 3000 ml/m²/døgn, Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol/1000 ml, men uten NaHCO₃
• Ta urin-stix mhp blod før og etter hver dose ifosfamid
• På dag 5-6 (i forbindelse med daunorubicin) kan væskebehandlingen reduseres til standard døgnbehov (ca. 1500 ml/m²/døgn) hvis S-mtx er ≤ 0,2 µmol/l og pasientens tilstand for øvrig tillater det
• Kardiologisk vurdering med ekkokardiografi før daunorubicin
• Ifosfamid kan gi elektrolyttforstyrrelser. Følg derfor elektrolytter en gang daglig (oftere ved behov).

Hydrering/væskebalanse relatert til metotreksat:

• Monitorer væskebalansen nøye, gi furosemid om nødvendig, 0,5-1 mg/kg/dose

• Prehydrering: Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og NaHCO₃ 50 mmol pr. 1000 ml. Startes 2-24 timer før mtx-infusjonen (150 ml/m²/time ved 2-6 timer, 125 ml/m²/time ved > 6 timer)
• Sjekk urin-pH: Skal være ≥ 7,0 før mtx-infusjonen starter og gjennom hele kuren. Hvis ikke: gi NaHCO₃ 1 mmol/kg. Kan gjentas. Urin-pH skal sjekkes hver 6. time under hele kuren.
• Parallellhydrering/posthydrering: 3000 ml/m²/døgn (se dose nedenfor). Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og NaHCO₃ 50 mmol/1000 ml hydreringsvæske. Under mtx-infusjonen reduseres hastigheten på parallellhydreringen slik at summen av mtx-dryppet og hydreringsdryppet tilsvarer 125 ml/m²/time. Ved avsluttet mtx-infusjon økes hydreringshastigheten tilsvarende. Hydreringen skal pågå til S-mtx ≤ 0,2

Hydrering:

3000 ml/m²/døgn = ________ ml/døgn = _________ ml/time    Dosert av (lege):____________

4500 ml/m²/døgn = ________ ml/døgn = _________ ml/time    Dosert av (lege):____________

Blodprøver/ monitorering av S-mtx

• Time 23 tas første blodprøve til bestemmelse av S-mtx og kreatinin. Dersom kreatinin time 23 har økt med ≥ 50 % i forhold til utgangsverdien, skal hydreringen økes med 50 % til 4500 ml/m²/døgn (se dose nedenfor)
• Time 36 tas neste blodprøve til bestemmelse av S-mtx og kreatinin. Dersom S-mtx er ≥ 3 og/eller kreatinin har økt med ≥ 50 % sammenliknet med utgangsverdien, skal hydreringen økes med 50 % til 4500 ml/m²/døgn
  
• Ved S-mtx ≥ 3 time 36, gi straks kalsiumfolinat 30 mg/m² iv
  
• Blodprøve til kreatinin og elektrolytter tas videre minst én gang daglig de første 3 dagene. Hydreringen skal økes med 50 % til 4500 ml/m²/døgn dersom kreatinin øker med ≥ 50 % i forhold til utgangsverdien på noe tidspunkt

Kalsiumfolinat:

• Ved S-mtx ≥ 3 time 36, gi straks kalsiumfolinat 30 mg/m² iv og sørg for at S-mtx time 42 analyseres som ØH!
• Time 42 tas ny blodprøve til bestemmelse av S-mtx, og kalsiumfolinat, 15 mg/m², gis. Når svaret på S-mtx time 42 foreligger, skal det gis en tilleggsdose kalsiumfolinat så snart som mulig dersom S-Mtx er ≥ 1, se tabell og dose nedenfor.
• Deretter gis kalsiumfolinat hver 6. time, hele tiden dosert etter den siste tilgjengelige verdien for S-mtx, se tabell nederst.
• De tre første dosene kalsiumfolinat skal alltid gis (time 42, 48 og 54). Kalsiumfolinat og hydrering skal pågå til S-mtx ≤ 0,2.
• Dersom pasienten trenger kalsiumfolinat og hydrering lenger enn time 54, må dette forordnes i kurve/Metavision.
• For dosering av væske og kalsiumfolinat ved forsinket mtx-utskillelse, se protokoll seksjon 17.2 (s. 131 i versjon 1.5)

• Dose kalsiumfolinat time 42: 15 mg/m² = ____________ mg Dosert av (lege):____________

Tabell for justering av kalsiumfolinatdosene:

• Eventuell tilleggsdose: __________ mg/m² = ___________ mg Dosert av (lege):____________

NB! Kalsiumfolinatdoser > 20 mg/kg må gis som infusjon over 1 time pga. det høye kalsiuminnholdet

• I enkelte tilfeller er mtx-utskillelsen meget sterkt forsinket, og det kan være behov for behandling med glucarpidase (carboxypeptidase G2, Voraxaze®). Se protokoll, seksjon 17.3, side 132.

Se protokoll, seksjon 15.3.1, side 88 for dosejustering til barn < 12 mndr. For øvrig etter individuell vurdering

Vindesin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Daunorubicin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling. Vurder kirurgi. Deksrazoksan (Savene) kan brukes som antidot og står omtalt i e-håndboksprosedyren, men er foreløpig ikke anbefalt til barn på denne indikasjonen.
Ifosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk.

Metotreksat er ikke vevsirriterende.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Deksrazoksan (Savene) - bruksanvisning til behandling av ekstravasasjon av antracykliner

Aksidentell intratekal injeksjon av vindesin:

Injeksjon av vindesin intratekalt er letalt. Vindesin skal derfor alltid gis som intravenøs infusjon og aldri befinne seg på rom der det settes intratekale injeksjoner.

Aksidentell overdose av metotreksat intratekalt:

Siden både mtx og cytarabin leveres i ulike konsentrasjoner, er det mulig å gi f. eks. 10-dobbel dose. I så fall kan en ampulle carboxypeptidase (glucarpidase/Voraxaze) settes intratekalt.

Metotreksat: Renal utskillelse. Vinkristin vesentlig via faeces. Cytarabin og syklofosfamid: Vesentlig renal utskillelse.
Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Benmargshemning og immunhemning. Infeksjoner, mukositt, magesmerter, obstipasjon, hårtap. Obs terapiutløst diabetes mellitus, spesielt knyttet til kombinasjonen steroider/asparaginase.
Vindesin: Perifer nevropati, magesmerter, obstipasjon.

Ifosfamid kan gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes ved hydrering og mesna

Daunorubicin: Sterk benmargshemning. Mukositt. Kardiotoksisitet. Håravfall.

Ved CNS-toksisitet av ifosfamid (kognitive forandringer [synsforstyrrelser, desorientering, amnesi, somnolens, hallusinasjoner, mareritt, frykt], ukoordinerte bevegelser, kramper, koma). Tilkall lege! ATC V03AB17 METYLTIONINKLORID (Metyltioninklorid) (legemidlertilbarn.no)

1. Avbryt ifosfamidinfusjonen
2. Gi antidot: Metyltioniniumklorid (metylenblått) 1 mg/kg (maks-dose 50 mg) løst i 50 ml glukose 50 mg/ml. Skal ikke løses i NaCl pga. fare for utfellinger. Gis som langsom iv infusjon (30 minutter) hver 4. time til situasjonen er under kontroll.
3. Ved senere kurer: Gi metyltioniniumklorid profylaktisk 2 mg/kg hver 8. time
4. Kramper: Seponer ifosfamid