Kjempecellearteritt

Forfattere: Andreas P. Diamantopoulos, Lene Kristin Brekke, Anne Bull Haaversen Erik Rødevand, Gunnstein Bakland, Geirmund Myklebust

Sist revidert og publisert april 2022.

For spørsmål, kontakt fagrådets representant Pernille Bøyesen

Kjempecellearteritt (KCA), den vanligste av de systemiske vaskulittsykdommene hos voksne, har flere ulike presentasjonsformer.12 KCA kan opptre kun med affeksjon av kranielle kar (c-KCA), kun med affeksjon av aorta og store/mellomstore kar (LV-KCA) eller som en blanding av disse (mixed-KCA).2 Polymyalgia rheumatica (PMR) og KCA anses som beslektede sykdommer, og det drøftes om PMR kan være en variant av KCA. PMR og KCA kan opptre hver for seg eller samtidig.345

KCA forekommer nesten utelukkende hos personer eldre enn 50 år. Debut mellom 70 og 80 år er mest vanlig. Sykdommen forekommer hyppigst hos kvinner.67 De fleste epidemiologiske studier på KCA er uført i Europa og Nord-Amerika. Høyest insidens er rapportert fra nordiske land og nord-amerikanere av skandinavisk avstamning.8 Det foreligger få studier om forekomst av KCA i Afrika, Asia, Midt-Østen, Sør- og Latin-Amerika og Oseania, men disse tyder på at sykdommen er mindre vanlige hos ikke-kaukasiere.

Den årlige insidensen for KCA i Norge ble nylig estimert til 22.5 per 100 000 personer ≥ 50 år.7 Etiopatogenesen for KCA er ikke fullstendig kjent, men antas å involvere en kombinasjon av genetiske faktorer og miljø.9 Etnisk genetiske forhold kan bidra til den ulike utbredelsen i verden. Det finnes også evidens for at livsstilsfaktorer som kroppsmasseindex (KMI), glukosenivå og røyking kan påvirke risikoen for å utvikle KCA.1011121314

Hensikt og metode

Nasjonal prosedyre for utredning, behandling og oppfølgning av KCA i Norge er laget på oppdrag fra Norsk revmatologisk forening (NRF). Utkast til prosedyren er utarbeidet av overlege PhD Andreas Diamantopoulos. En arbeidsgruppe bestående av revmatologer fra samtlige helseregioner har bidratt med innspill til prosedyren.

Hensikten med prosedyren er å veilede klinikere slik at pasienter med KCA får evidensbasert utredning, behandling og oppfølgning uavhengig av hvor de bor i Norge. Prosedyren er tilpasset revmatologer og annet helsepersonell som arbeider med pasienter med mistenkt eller etablert KCA. Prosedyren er basert på oppdatert evidensbasert kunnskap om KCA og tar utgangspunkt i The European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) og British Society for Rheumatology (BSR) sine anbefalinger om diagnostikk og behandling.151617 Det er også tatt hensyn til nyere publikasjoner om KCA. Der nåværende kunnskap er mangelfull, har arbeidsgruppen kommet fram til konsensus om anbefalinger.

Arbeidsgruppe

I tråd med retningslinjer fra NRF for utarbeidelse av nasjonale prosedyrer, ble det opprettet en arbeidsgruppe bestående av følgende revmatologer:

• Andreas P Diamantopoulos, Revmatologisk seksjon, Medisinsk divisjon Ahus, Nordbyhagen
• Lene K Brekke, Revmatologisk avdeling, Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus, Haugesund
• Anne C Bull Haaversen, Revmatologisk avdeling, Martina Hansens Hospital, Bærum
• Erik Rødevand, Revmatologisk avdeling, St Olavs hospital, Trondheim
• Gunnstein Bakland, Revmatologisk avdeling, Universitetssykehuset i Nord-Norge, Tromsø
• Geirmund Myklebust, Forskningsenheten, Sørlandet sykehus HF, Kristiansand

Metode

Arbeidsgruppen utarbeidet prosedyren ved å gjennomgå tilgjengelig evidensbasert forskning. Utkast til prosedyren ble diskutert og revidert i arbeidsgruppen. Første versjon ble sendt til høring ved alle revmatologiske avdelinger i Norge og til styret i NRF.

Prosedyren er basert på EULARs og BSRs anbefalinger om diagnostikk og behandling av KCA.151617 Videre er publikasjoner etter 2018 gjennomgått og tatt med i arbeidet. Det ble gjort søk i PubMed med søkeordene kjempecellearteritt og behandling og/eller diagnose. Gjennomgang av individuelle studier ble begrenset til randomiserte kontrollerte studier eller prospektive observasjonsstudier med >50 studiedeltakere. Prosedyren ble gjennomgått, diskutert og akseptert av medlemmene i arbeidsgruppen og forankret i norsk revmatologisk fagmiljø gjennom høring via NRF.

Prosedyren bør legges til grunn for klinisk praksis. Imidlertid må hver enkelt pasient vurderes individuelt, og det må tas tilpassede beslutninger i samarbeid med pasienten. Fravik fra prosedyren må ikke oppfattes som dårlig pasientbehandling.

Anbefaling 1

Pasienter med mistenkt KCA bør henvises direkte til en Fast-Track KCA klinikk der dette finnes, eller til revmatolog, for diagnostikk og oppstart av behandling i løpet av 24 timer. Diagnostikk må ikke forsinke oppstart av behandling. Fast-track KCA klinikk innebærer en rask vurdering med ultralyd eller annen bildediagnostisk metode som umiddelbart kan bekrefte diagnosen, og oppstart av adekvat behandling.17

Anbefaling 2

En strukturert og grundig anamnese bør tas opp inkludert spørsmål om polymyalgisymptomer, nyoppstått hodepine, tunge- og kjeveklaudikasjon, synsforstyrrelser, klaudikasjon i ekstremiteter, fatigue, feber og/eller vekttap. Klinisk undersøkelse bør inkludere auskultasjon av hjerte og lunger, måling av blodtrykk i begge overekstremiteter og temperatur. Laboratoriediagnostikk (CRP, SR og blodstatus) utføres (Tabell 2).

Anbefaling 3

Hos pasienter med sterk klinisk mistanke om KCA og en positiv diagnostisk test (biopsi eller bildediagnostikk) er ikke ytterligere utredning nødvendig for å bekrefte diagnosen. Hos pasienter med liten klinisk mistanke om KCA og en negativ diagnostisk test (biopsi eller bildediagnostikk) kan KCA anses lite sannsynlig. I øvrige tilfeller vil det være nødvendig med individuell vurdering mtp diagnostikk.

Anbefaling 4

Det bør utføres ultralydundersøkelse av minimum temporal og axillar arterier hos pasienter med mistenkt KCA.18 Ultralyd av facial arterie øker sensitiviteten ytterligere (20). Undersøkelsen utføres av personale med tilstrekkelig erfaring innen vaskulær ultralyd19 og med utstyr med høy kvalitet (Tabell 3 og 4). Dersom ultralyd er utilgjengelig eller ikke konklusiv, bør biopsi av arteria temporalis vurderes. Biopsilengden bør være >1 cm. Påvisning av kjempeceller er ikke en betingelse for diagnosen KCA, men tilstrekkelige patologiske funn må være tilstede (Tabell 5). Alternativt kan MRI av temporalarteriene eller PET-CT utføres. Avhengig av tilgjengelighet anbefales for tidlig kartlegging av komplett sykdomsutbredelse i tillegg ultralyd av supraaortiske kar (carotis, vertebralis, subclavia), CT/MR angio av aorta og/eller PET. Det anbefales å kartlegge sykdomsutbredelsen tidlig da affeksjon av (supra)aortiske arterier kan indikere mer behandlingsrefraktær sykdom, mens affeksjon av temporalarterier er vist å medføre høyere risiko for synstap.2021 Valg av bildemodalitet vil kunne avhenge av lokal tilgjengelighet.

Anbefaling 5

Pasienter med KCA og synsforstyrrelser bør tidlig henvises øyelege. Oppstart av behandling må ikke forsinkes i påvente av øyelegeundersøkelse.

Figur 1. Diagnostisk algoritme for KCA

Anbefaling 6

Behandling med kortikosteroider skal startes umiddelbart hos pasienter der diagnosen KCA mistenkes. Diagnostiske undersøkelser må ikke forsinke oppstart av behandling. For pasienter uten synsforstyrrelser anbefales en startdose på Prednisolon 40 mg/dag. For pasienter med synsforstyrrelser (diplopi, amaurosis fugax, tåkesyn) gis Prednisolon 60 mg/dag eller Methylprednisolone 500 mg x 1 iv etter individuell vurdering (for eksempel komorbiditeter), etterfulgt av Prednisolon 60 mg/dag. For pulsbehandlling med Methylprednisolone er litteraturgrunnlaget svært begrenset.222324

Anbefaling 7

Prednisolon trappes ned med 5 mg hver 2. uke til 20 mg/dag. Deretter trappes det ned med 2,5 mg hver 3. uke til 10 mg/dag, og deretter med 1,25 mg hver 3. uke til 5 mg/dag. En vedlikeholdsdose med Prednisolon 5 mg/dag anbefales opprettholdt 1 år fra behandlingsoppstart. Videre nedtrapping med seponering som mål kan vurderes dersom pasienten har vært i remisjon i minst ett år. Ved startdose Prednisolon 60 mg trappes ned med 10 mg hver uke til 40 mg, deretter nedtrapping som over (Tabell 6).

Anbefaling 8

ed tilbakefall økes Prednisolon til siste effektive dose, evt høyere basert på alvorlighetsgrad og individuell vurdering. Ved major tilbakefall (tabell 7) eller behandlingsrefraktær KCA anbefales i tillegg oppstart med Methotrexate (MTX) 20 mg/uke (fortrinnsvis sc). Dosen må reduseres ved høy alder eller ved nedsatt nyrefunksjon.Tocilizumab 162 mg/uke sc vurderes hvis pasienten har bivirkninger av eller får tilbakefall under behandling med MTX. (Tocilizumab refunderes foreløpig ikke i Norge, individuell søknad kan vurderes). Leflunomide eller Azathioprine kan vurderes, men det er sparsom evidens for denne behandlingen ved KCA. Foreløpig foreligger ingen overbevisende dokumentasjon for behandling med TNF-a hemmere eller andre biologika enn tocilizumab hos pasienter med KCA.

Anbefaling 9

Pasienter med nyoppstått KCA bør henvises til bentetthetsmåling. Ved KCA og høy risiko for osteoporose anbefales behandling ihht nasjonale prosedyrer.

Anbefaling 10

Acetylsalisylsyre anbefales ikke rutinemessig til pasienter med KCA, men kan være aktuelt dersom det foreligger kardiovaskulære risikofaktorer.

Figur 2. Behandlingsalgoritme for KCA

Anbefaling 11

Tilbakefall bør bekreftes ved bildediagnostikk, fortrinnsvis ultralyd, og laboratorieprøver.2526 (Modifiserte) Kerr’s kriterier (NIH criteria) kan brukes for å kartlegge sykdomsaktiviteten (Tabell 7, 8).

Anbefaling 12

Diagnosen KCA bør revurderes hos pasienter som ikke responderer på gitt behandling. Differensialdiagnoser inkluderer malignitet og autoinflammatoriske syndromer.

Anbefaling 13

Det anbefales månedlige kontroller inntil remisjon er oppnådd. Kontroll etter

3,6 og 12 måneder, deretter årlig.

www.kvalitetsregistre.no