ADHD-diagnose settes bare etter en bred og grundig utredning. Følgende elementer bør være med som grunnlag for vurderingen

• Psykiatrisk anamnese og familieanamnese
• Komparentopplysninger fra pårørende, skole, PPT, BUP og/eller andre
• Differensialdiagnoser og/eller komorbiditet skal være utredet og vurdert ved å bruke MINI/MINI+, SCID-5-KV eller tilsvarende. Ved positiv screening for personlighetsforstyrrelse, bør en også gjennomføre SCID-5-PF. Vedmistanke om traumeproblematikk kan en gå videre med TRAPS og ITQ
• Det beste diagnoseverktøyet for ADHD er DIVA, det beste symptomstyrkemålet er ASRS (18). Det kan være viktig å journalføre undergruppe av ADHD tilsvarende DSM-5
• Nevropsykologisk utredning er ønskelig, men ikke obligatorisk. Slik utredning bør gjennomføres av nevropsykolog. Aktuelle verktøy kan være WAIS, RBANS, TOVA

Hvis det finnes tilstrekkelig dokumentasjon på ADHD fra tidligere utredning, f.eks fra barndommen, er det viktig å finne ut om pasienten fortsatt har funksjonsnedsettelse på grunn av ADHD-relaterte symptomer. Dette gjøres best ved hjelp av en god anamnese og observasjon. ASRS og TOVA kan være nyttige hjelpemidler. Det kan også være nyttig å bruke flere av verktøyene nevnt over for å utrede komorbiditet. Hvis pasienten har en verifisert ADHD-diagnose fra før, er det vanligvis ikke nødvendig med ny utredning. Hvis det er tvil om pasienten fortsatt har diagnosen, bør ny utredning gjennomføres.

Les mer Diagnose

Som hovedregel skal ikke endelig ADHD-diagnose stilles før etter 8 ukers sammenhengende rusfrihet.

Rusfrihet innebærer totalavhold fra alle rusmidler, inkludert alkohol og vanedannende legemidler som benzodiazepiner. Rusfrihet dokumenteres med klinisk vurdering, urinprøver og PEth. Anamnestisk utredning kan startes selv om pasienten er i aktiv rus eller har abstinenssymptomer.

Les mer Diagnostikk (Rusfrihet og andre betingelser for diagnose)

Lege skal gjøre en medisinsk vurdering av pasienten før oppstart av medikamentell behandling

• Bekrefte diagnosen (ikke sannsynlig somatisk årsak til symptomene)
• Utføre medisinsk undersøkelse, og/eller innhente informasjon om nødvendige undersøkelser som er utført av andre
• Kartlegge relevante levevaner og naturlige funksjoner
• Spørre om sykdommer i familien
• Vurdere kardiovaskulær risiko
• Kartlegge medikamentbruk og andre medisinske forhold som har betydning
• Kartlegge eventuell illegal bruk av ADHD-medisin og effekt av dette
• Journalføre samlet vurdering. Dette skal gjøres av legen som har utført vurderingen.

Les mer Diagnostikk (Somatiske tilstander som kan gi ADHD-lignende symptomer)

Som hovedregel bør samtidig behandling med benzodiazepiner og sentralstimulerende ADHD-medisin unngås.

Nedtrapping av benzodiazepiner bør derfor gjennomføres før oppstart av sentralstimulerende.

Les mer Benzodiazepiner

Medikamentell behandling bør alltid kombineres med tilbud og anbefaling om samtaleterapi og pasientopplæring. Det er viktig å formidle innsikt i hva ADHD er og hvilke symptomer som er vanlige. Dette kan gjøres gjennom samtaler og sosial ferdighetstrening med fokus på pasientopplæring, daglige rutiner, struktur og planlegging. Denne behandlingen bør alltid anbefales, enten pasienten tilbys medikamentell behandling eller ikke.

Les mer Psykososial behandling

Oppstart av behandling med slike legemidler må gjøres av – eller i samarbeid med – spesialist i rusmedisin, psykiatri, barne- og ungdomspsykiatri, pediatri eller nevrologi. Oppstart må være godt planlagt og synkronisert med øvrig behandling, for å optimalisere effekten og varigheten av den medikamentelle behandlingen.

Poliklinisk oppstart

Som hovedregel anbefales det at det bør være minst 6 uker siden siste inntak av rusmidler, men det kan gjøres individuelle vurderinger ned mot 4 uker.

Oppstart i sengepost

Tidligst 4 uker etter siste inntak av rusmidler. Det bør unngås å starte medikamentell behandling mens pasienten har abstinenssymptomer.

Les mer Medikamentell behandling av ADHD ved rusfrihet

Under poliklinisk opptrapping og stabilisering møter pasienten til regelmessig kontroll. Det bør tilstrebes at poliklinisk hovedbehandler også deltar i disse samtalene. Puls og BT bør tas ved hver doseøkning.

Jevnlig måling av effekt og bivirkning i opptrappingsfasen

• Jevnlige spørsmål om fysiske og psykiske bivirkninger
• Jevnlige spørsmål om levevaner som ernæring, søvn og bruk av nikotin. Vekt måles før oppstart og ellers på indikasjon (f.eks. redusert matlyst)
• BT bør være under 140/90, hvilepuls under 90 (på legekontoret). Målinger kan delegeres til annet helsepersonell (sykepleier/vernepleier)
• Råd om hvordan man reduserer risiko for toleranseutvikling
• SymptomASRS (18) kan være et nyttig verktøy for evaluering av behandlingseffekt.

Les mer Oppfølging og kontrollrutiner

Metylfenidat, lisdeksamfetamin, deksamfetamin, atomoxetin, guanfacin og bupropion. Ved rusfrihet er sentralstimulerende legemidler førstevalg. HELFO stiller krav om at metylfenidat skal være prøvd ut før lisdeksamfetamin.

Ved aktiv bruk av rusmidler, er det usikkert om pasienten vil ha nytte av medikamentell behandling av ADHD. Dersom det blir vurdert som forsvarlig, er Atomoksetin (Strattera, Audalis, Atomoxetine) førstevalg. Guanfacin (Intuniv) og bupropion (Wellbutrin) alternative valg.

Les mer Generelt om forskjellene mellom metylfenidat og lisdeksamfetamin

Sentralstimulerende medikamenter

Metylfenidat

• Vi anbefaler depot-tbl (Concerta/Metylfenidat/Delmosart) som førstevalg, men pasienter som ønsker det kan bruke Ritalin/Medikinet kapsel med modifisert frisetting
• Ved bivirkninger kan det være aktuelt å prøve ulike typer metylfenidat

Les mer Generelt om forskjellene mellom metylfenidat og lisdeksamfetamin

Lisdeksamfetamin

Vær oppmerksom på at det kan være ulike forskrivningsregler for ulike preparater

• Lisdeksamfetamin (Aduvanz med flere) er andrevalg dersom metylfenidat har manglende effekt eller ikke kan brukes på grunn av bivirkninger eller medisinske årsaker
• Lisdeksamfetamin er et prodrug som omgjøres til deksamfetamin i blodet

Les mer Lisdeksamfetamin (Aduvanz/Elvanse/Balidax/Volidax)

Deksamfetamin

Deksamfetamin (Attentin) bør unngås, men kan i enkelte tilfeller være et alternativt valg, hvis:

• Andre preparater er tilstrekkelig utprøvd
• Pasienten er stabil og har vært dokumentert rusfri over tid (det anbefales minimum 6 mndr)
• Tilstrekkelige kontrollrutiner er avtalt

Les mer Deksamfetamin (Attentin)

Racemisk amfetamin

Racemisk amfetamin kan være et alternativt valg, hvis:

• Andre preparater er tilstrekkelig utprøvd
• Pasienten er stabil og har vært dokumentert rusfri over tid (det anbefales minimum 6 mndr)
• Tilstrekkelige kontrollrutiner er avtalt

Andre medikamentvalg

Atomoxetin

Atomoxetine er anbefalt som førstevalg ved aktiv rus eller ved høy risiko for tilbakefall. Preparatet er klassifisert som sentralt virkende sympatikomimetikum, men er i forskrivningsgruppe C.

Les mer Atomoksetin (Strattera mix/Atomoxetine kpsl)

Guanfacin

Intuniv. Forskrivningsgruppe C. Kan også brukes som supplement til A-preparatene, særlig hvis hypertensjon er en problematisk bivirkning.

Les mer Guanfacin (Intuniv)

Bupropion

Wellbutrin er et antidepressivt legemiddel (SNRI). På bakgrunn av internasjonal litteratur kan legemidlet også brukes i “off-label" behandling av ADHD.

Venlafaksin

Efexor er et antidepressivt legemiddel (SNRI) med god angstdempende effekt. Legemidlet kan brukes “off-label” i behandling av ADHD. Hvis pasienten har en alvorlig depresjon i tillegg til ADHD, kan dette legemidlet også være et godt valg.

Re-oppstart i poliklinikk

• Ved tilbakefall med varighet 1-3 mndr: Det bør gå minst 3 uker siden siste inntak av rusmidler og/eller minst 1 uke siden gjennomført avrusning før re-oppstart
• Ved tilbakefall med varighet mer enn 3 mndr: Vi anbefaler at dette regnes som første gangs oppstart (se anbefaling 6), men innleggelse i døgninstitusjon vil ofte være ønskelig for å sikre stabil rusfrihet
• Ved gjentatte tilbakefall av flere ukers varighet i løpet av siste halvår: Vurder om oppstart bør avvente til pasienten kommer i en mer stabil fase

Re-oppstart i sengepost

• Ved første tilbakefall: re-oppstart av kjent dose tidligst 1-2 uker etter siste inntak av rusmidler avhengig av type rusmiddel. Nedtrapping av vanedannende legemidler som benzodiazepiner bør være fullført
• Ved andre gangs tilbakefall innenfor siste halvår: tidligst 4 uker etter siste illegale rusmiddelinntak og tidligst 2 uker etter gjennomført avrusning/nedtrapping
• Opptrapping til tidligere kjent dose sentralstimulerende legemiddel kan gjøres i løpet av en periode på 2-4 uker (avrusningsenhet/stabiliseringspost)
• Det skal være dialog om dosejusteringer og rammer for behandlingen mellom lege i sengepost og lege og hovedbehandler i poliklinikk i god tid før utskrivelse
• Ved gjentatte tilbakefall av flere ukers varighet i løpet av siste halvår: vurder i samråd med hovedbehandler/lege i poliklinikk om re-oppstart bør avvente til pasienten kommer i en mer stabil fase

Les mer Oppfølging og kontrollrutiner

• Jevnlig kontroll av BT og puls
• Pasienten skal få råd og veiledning om livsstilsendringer ved forhøyet BT/puls
• Urinprøver og/eller fosfatidyletanol (PEth): Urinprøver (som hovedregel under tilsyn) bør tas ukentlig de første 3-6 mndr etter oppstart av sentralstimulerende legemiddel, avhengig av pasientens rusmestring. PEth bør tas 1-2 ganger pr måned ved alkoholavhengighet eller skadelig bruk av alkohol. Videre hyppighet av urin/blodprøvekontroller vurderes individuelt. Ved mistanke om samtidig bruk av amfetamin, vurder kiral analyse for å skille mellom legemidler og illegalt amfetamin.

Utlevering

• Resept for maksimalt 1 mnd. forbruk i startfasen og så lenge det vurderes nødvendig.
• Ukentlig utlevering i startfasen kan vurderes for noen pasienter, dette er avhengig av hvor faste rammer pasienten trenger.
• Apoteket kan gis beskjed om å begrense antall tabletter pr utlevering til et spesifikt antall. Bruk fritekst i feltet «merknad på resept til apotek»

Konsekvenser av manglende oppfølging av kontrolltiltak

• Sentralstimulerende A-preparater bør settes på pause eller seponeres ved rusmiddelbruk, manglende prøvesvar eller uteblivelse fra avtaler
• Ved seponering er det vanligvis ikke nødvendig å trappe ned A-preparater av sentralstimulerende type

Les mer Oppfølging og kontrollrutiner

Varighet

• Spesialisthelsetjenesten bør ha ansvar for resepter i 6-12 mnd
• Jevnlig kontakt med sykepleier/lege i poliklinikken, for eksempel hver 2.uke
• Pasientene skal følges av hovedbehandler i poliklinikken, minimum en gang per mnd.
• Ukentlige urinprøver i minimum 6 mnd. etter oppstart og etter tilbakefall
• Samarbeidsmøte eller melding til fastlege før denne overtar forskrivning
• Fortsette med sporadiske urinprøver/PEth-prøver i f.eks. 2 år

Les mer Varighet av oppfølging/kontrolltiltak

• Hos pasienter hvor det er svært vanskelig å oppnå full rusfrihet før oppstart med sentralstimulerende, er det særlig viktig å gjøre gode individuelle vurderinger der pasientens ønsker, muligheter og behov veies mot farmakologisk sikkerhet og potensielle bivirkninger
• Døgninnleggelse bør prøves om man ikke kommer til målet med poliklinisk oppfølging
• Hvis det er indikasjon for medikamentell behandling av ADHD hos pasienter i aktiv rus, kan atomoksetin, guanfacin, bupropion være egnede alternativ

I forkant av oppstart bør det settes opp en behandlingsplan med konkrete mål og gjensidige forpliktelser under utprøvingen. Behandlingseffekt og risikofaktorer evalueres fortløpende i prøveperioden og oppsummeres senest innen 3 mndr. etter oppstart. Hvis behandlingen ikke fører til bedring, skal den avsluttes.

Les mer Pasienter med særlig høyt symptomtrykk av ADHD-symptomer og særlig alvorlige ruslidelser

Betydelige avvik fra veilederen bør drøftes med en spesialist i psykiatri / rus- og avhengighetsmedisin. Konklusjon og begrunnelse og dokumenteres i journal. Eksempel:

• Ved doser som er høyere enn maksimalt anbefalt i Felleskatalogen
• Ved kombinasjon av ulike sentralstimulerende preparater eller andre vanedannende legemidler
• Ved avvik fra anbefalinger om rusfrihet
• Ved avvik fra anbefalinger om bruk av sentralstimulerende ved somatisk sykdom, konsulter relevant legespesialist ved indikasjon

Les mer Ved avvik fra veilederen