Håndinfeksjoner og bittskader

Kanavels fire tegn på bøyeseneskjedeinfeksjon:

• Fingeren står semiflektert
• Hevelse av hele fingeren
• Uttalt ømhet langs hele bøyeseneskjeden
• Smerter ved passiv ekstensjon av fingeren

Behandling

Ved mistanke om purulent tenosynovitt er man liberal med rask operativ intervensjon og utvidede tilganger.

Tilgang i form av tverr- eller Bruner-incisjon over ytterleddet volart (tilgang gjennom seneskjeden distalt for A4-pulleyen) og like distalt for distale bøyefure i håndflaten (tilgang gjennom A1-pulleyen). Obs! Nerve- og karstrengen på begge sider av senekanalen. Ta prøve til bakt.us. Skyll fra proksimalt mot distalt til rent skyllevann. Ved usikkerhet om drenering samt ved eldre infeksjoner kan det være behov for utvidet tilgang til seneskjeden, men husk at som et minimum skal A2-pulleyen spares. Operasjonssår skal lukkes. Kontinuerlig gjennomskylling av seneskjeden er sjelden indisert og gir dessuten mye lokalt søl og brukes ikke ved vår avdeling. Da er det bedre å gjøre en snarlig revisjon.

Husk at det er kommunikasjon mellom 1. og 5. stråle. Dette betyr at en infeksjon i en av disse strålene kan spres til den andre. Det kan også utvikles en hesteskoabscess i håndleddsnivå.

Pasienten settes på intravenøs Diclocil 1-2g x 4/ alternativt Dalacin 600 mg x 3 inntil dyrkningssvar foreligger, deretter antibiotika etter resistensskjema.

Ved mistanke om G- og/ eller anaerobe bør man gi tillegg av adekvate antibiotika.

Ved mistanke om streptokokkinfeksjon er Penicillin i høye doser førstevalg.

Parenteral antibiotikabehandling til temperatur og CRP er normalisert. Deretter peroral antibiotikabehandling hvor lengde avhenger av klinikk. Konferer gjerne med infeksjonsmedisiner. Pasienten kan ved overgang til peroral antibiotika utskrives med rask kontroll (innen ei uke) på poliklinikken for å fange opp evt terapisvikt. Pasienten må ha håndterapi raskt for å motvirke seneadheranser.

Purulent artritt:

S. aureus ( >50%) og streptokokker inkl. pneumokker, dernest Gramnegative stavbakterier, sjeldent anaerober , H. influenzae og N. gonnorrhoeae.

Årsak

Hematogen, iatrogen f.eks postoperativt eller spredning fra tilliggende infeksjonsfokus.

Diagnose

Behandling:

• Behandling inntil dyrkningssvar:

• Kloksacillin IV 2 g x 4-6
• Alt. hos pas med økt risiko for gram negativ etiologi (immunsupprimerte, eldre multimorbide, IVDU): Cefotaksim 2 g x 3.
• Behandlingslengde:
• S. aureus og Gramnegative stavbakterier: minst 4 ukers totalbehandling.
• Streptokokker og gramnegative kokker: minst 3 ukers totalbehandling.
• Hos immunsupprimerte: (4)-6 ukers behandling

Generelt vil ofte behandlingen ved septisk artritt være 2+2 dvs 2 uker med intravenøs behandling og deretter 2 uker med pr.os behandling

xxxxxxxx

Osteomyelitt kan være både akutt og kronisk. I begge tilfeller vil det være nødvendig med standardisert ortopedisk behandling i form av kirurgisk revisjon med fjerning av ald dødt materiale inkl sekvester og prøvetaking. Staph. aureus er den hyppigste mikroben.

Behandlingen vil være intravenøs de første to ukene for deretter å gå over til per. os behandling. Førstevalget for intravenøs behandling vil være dikloxacillin 2 g x 4-6. I slike tilfeller må man konferere med infeksjonsmedisiner.

Pulpa er inndelt i flere små rom av septa som forhindrer ekspansjon. Trykket kan bli så stort at man kan få nekrose av deler av pulpa og ytterfalang. Infeksjoner må dreneres. I de fleste tilfeller er det tilstrekkelig med en ensidig midtlateral incisjon. Incisjonen må gå så dypt at man er sikker på å dele septa. Man må passe på å ikke gå så langt proksimalt med incisjonen at man risikerer spredning av infeksjonen til bøyeseneskjeden. Fiskemunnincisjoner gir ofte komplikasjoner i form av sensibilitetstap, plagsomme arr og pulpainstabilitet, og bør derfor unngås.

Osteomyelitt kan være både akutt og kronisk.

I begge tilfeller vil det være nødvendig med standardisert ortopedisk behandling i form av kirurgisk revisjon med fjerning av ald dødt materiale inkl sekvester og prøvetaking. Staph. aureus er den hyppigste mikroben.

Behandlingen vil være intravenøs de første to ukene for deretter å gå over til per. os behandling. Førstevalget for intravenøs behandling vil være dikloxacillin 2 g x 4-6. I slike tilfeller må man konferere med infeksjonsmedisiner.

Menneskebitt

Vanligst er sår over MCP-leddene særlig over MCP 4. og 5. som man pådrar seg i slåsskamp. Vær oppmerksom på at lesjonen inn til leddet finnes først når man innstiller fingeren i samme stilling som den stillingen fingeren hadde i slaget. Disse skal dreneres som ø.hj. da leddbrusken kan destrueres etter få timers purulent artritt. Prøve til bakt.us. Agens er oftest s. aureus, Haemofilus ssp, streptokokker, Eikenella corrodens, anaerober. Det skal alltid tas prøve til bakt.us ved hudpenetrerende sår som skyldes bitt eller annen forurensing.

Vær oppmerksom på at temperatur og CRP ikke alltid reagerer med en gang ved håndinfeksjoner og derfor er det klinikken som avgjør indikasjon for operasjon

Det er viktig her å forsikre seg om at skaden ikke går inn i leddet. Hvis den gjør det må det åpnes inn til leddet og gjøres revisjon med rikelig skylling. Vær sikker på at du har åpna helt inn i leddet.

Dyrebitt

Oftest hunde- og kattebitt. Stort sett samme vurdering som ved menneskebitt. Prøve til bakt.us. Agens er oftest streptokokker, Staph. aureus, Pasteurella multocida, anaerober.

Behandling

Infeksjoner med både menneske- og dyrebitt antibiotikabehandles i form av penicillin 2-3 mill x 4, dikloxacillin 0,5-1g x 4/ alternativt Klindamycin 600x 3. . Tetanusprofylakse gis. Intravenøs behandling til bedring dvs. temperaturen synker til normal og CRP på vei nedover. Når man går over til per.os behandling gir man fenoxypenicillin 600 mg x4, dikloxacillin 500mg x4/ alternativt klindamycin 150-300mg x 3-4. behandlingsvarighet 10-21 dager avhengig av alvorlighetsgraden av infeksjonen.

Profylakse kan gis ved penetrerende og dype skader. fenoxypenicillin 660 mg x 4 og dikloxacillin 500 mg x 4/ alternativt Klindamycin 150-300mg x 3-4. i 3-5 dager.

Generelt er det slik ved infeksjoner i hånd at man ikke må la sener, leddbrusk og nerver ligge blottlagt etter inngrepets avslutning. Man må alltid revidere så grundig at man kan legge huden over etterpå og lukke med løse suturer. Hvis man er bekymret får man heller gjøre en snarlig revisjon. Ved større huddefekter bør man legge på VAC og tilstrebe snarlig bløtdelsdekning.

Unntaket fra dette er selvfølgelig meget alvorlige infeksjoner, som f.eks. enkelte streptokokkinfeksjoner, der særlige regler gjelder.

Etterbehandling for alle infeksjoner i hånden vil være intensiv håndterapi over en lengre periode.

Stivhet i hånd, håndledd og fingre er den vanligste komplikasjonen.

Det er også viktig å presisere at noen pasienter - spesielt eldre - kan ha et akutt anfall med urinsyregikt som årsak til sitt evt. røde håndledd.

Ved mistanke om det - se gjerne etter tophi - så tar mam kontakt med revmatologisk poliklinikk på Diakonhjemmet slik at man kan få utført en ultralydveiledet punksjon og vurdert for krystaller i leddvesken. Dette er viktig for disse pasientene skal ikke opereres, men behandles medikamentelt.

Vanligvis kontroll 1-2 uker etter utskriving og videre oppfølging hos håndterapeut.

Prognosen er bra hvis man kommer tidlig til med antibiotika og kirurgi.