I Norge rapporteres ca. 60-80 nye tilfeller av galleblærecancer pr. år. Det er et agressivt cholangiocarcinom med egne karakteristika, 5 års overlevelse 15-20 %. De fleste er adenokarsinomer. Lokal innvekst til lever (Sg IV/V) og/eller andre naboorganer forekommer. Metastasering skjer hyppigst til lokale lymfeknuter, peritoneum og lunger.

Risikofaktorer

• Alder.
• Kvinner (2-3 ganger høyere forekomst).
• Kronisk inflammasjon.
• Gallesten/Cyster i galleveiene.
• Porselensgalleblære (10 % risiko for galleblærecancer).
• Primær skleroserende kolangitt (PSC).
• Neoplastiske polypper i galleblæren (for utredning, se under).
• Long common channel er assosiert med papillært carcinom hos (hovedsakelig) unge asiatiske kvinner. Usikker relevans i vesten.
• OBS pasienter med urfolksopprinnelse fra Chile/Andesplatået/Sørvest USA og pasienter fra noen regioner på det indiske subkontinent (bl.a. Bangladesh): Svær overhyppighet!

Symptomer reflekterer inflammasjon (smerter under høyre kurvatur) eller lokalavansert/metastatisk sykdom (ikterus/vekttap). Galleblærecancer påvises ofte tilfeldig ved histologisk undesøkelse av operasjonspreparater etter elektiv kolecystektomi eller ved laparoskopi hos samme pasientgruppe.

• Stadium: Tidlig (T1a/b: inn i tunica muscularis, men ikke gjennom) eller avansert?
• Er ductus cysticus fri? Lymfeknuter? Karinnvekst? Metastaser?
• Affeksjon av leverbundet del (uten serosa) eller fri, serosakledd del av galleblæren?

Billeddiagnostikk

• UL-lever/galleveier (kan skille kolesterolpolypper fra neoplastiske polypper).
• CT-thorax/lever (3-fase)/abdomen/bekken.
• MRCP ved mistanke om affeksjon av sentrale galleganger.
• MR lever ved mistanke om avansert sykdom.
• FDG-PET vurderes.

Blodprøver

• CA19-9 (kraftig økning reflekterer ofte avansert sykdom).
• Bilirubin.
• CEA.

Tis (carcinoma in situ) og T1a (infiltrasjon av mucosa til, men ikke inn i lamina propria):

• Kolecystektomi tilstrekkelig.

T1b (infiltrasjon av muscularis propria) og høyere:

• Hvis ikke lokalisert i frie del av fundus/corpus: Utvidet kolecystektomi inklusive leverbrem fra Sg IVb/V og regional lymfeknutedisseksjon (se nedenfor). Hvis tumor er helt klar av lever (serosakledd "fri" del av fundus/corpus) er ikke leverreseksjon påkrevet.
• Duktus cystikus settes av flush i duktus hepatikus. Ved tumor i infundibulum eller annen mistanke om utstrekning til ductus, sendes frysesnitt av avsetningen.

T2-T3 (perimuskulær infiltrasjon, gjennomvekst av serosa eller direkte innvekst i lever eller andre naboorganer)

• Innvekst i duodenum/colon medfører ikke automatisk N+-status og utelukker ikke reseksjon selv om prognosen er dårlig.

T4 (infiltrasjon av v. portae, a. hepatica, to eller flere ekstrahepatiske strukturer):

• Langtidsoverlevelse etter formell leverreseksjon med karreseksjon og CBD reseksjon er anekdotisk.

Tilgang

Ved avansert sykdom er carcinomatose vanlig: innledende laparoskopi kan anbefales for å utelukke dette. Laparoskopisk reseksjon er ikke standardbehandling, men kan brukes i avdelinger som har god kompetanse for dette.

Reseksjon av ekstrahepatiske galleveier

Aktuelt ved T1b og over der det enten er:

• Positivt frysesnitt i avsetning av duktus cystikus flush i CBD, eller er
• Makroskopisk innvekst i duktus hepatikus.

Dette er kun meningsfullt der radikalt inngrep anses mulig. Innvekst i hovedgallegangen er ofte assosiert med N+-status og dårlig prognose. Situasjonen må vurderes individuelt hos høyrisikopasienter.

Leverreseksjon en-block

Tykkelsen på leverbrem er ikke avgjørende, men fri margin er avgjørende. Minst 2 cm er rettledende for å unngå tumorkontakt/perforasjon. Formell segmentreseksjon er ikke nødvendig. Sannsynligvis lite gevinst av leverreseksjon der tumor utelukkende er lokalisert til peritonealkledd/fri del av fundus/corpus. Ved svulster i infundibulum eller ved infiltrasjon i Calots triangel kan det være nødvendig med formell eller utvidet høyresidig leverreseksjon.

Lymfeknutehøsting i leverhilus

Regional lymfeknutehøst indikerer reseksjon av alle lymfeknuter i leverhilus; lateralt for vena coronaria og kranialt for øvre kant av pankreas. Minst seks lymfeknuter kreves for adekvat staging og en må tidvis utenfor selve hilus for å oppnå dette. Ischemiske skader på hovedgallegang er beskrevet etter lymfeknutehøst og det må has in mente der eksterne galleveier ikke skal resisseres.

Det er ingen overlevelsesgevinst ved reseksjon av galleblærecancer der det er lymfeknutemetastasering utenfor leverhilus (truncus coeliacus, SMA eller paraaortalt), eller fjernmetastasering. N1 sykdom (periportalt) indikerer svært dårlig prognose. Vurdér kjemoterapi (neo-adjuvant/palliativt).

Mistanke om galleblærecancer under kolecystektomi

Inngrepet skal avbrytes og pasienten henvises til senter med leverkirurgisk kompetanse. Kolangiografi, tumorbiopsi og perforasjon skal unngås!

Galleblærecancer diagnostisert ved histologisk undersøkelse etter kolecystektomi

Pasientene skal utredes for eventuell reoperasjon. Histologi skal revurderes av patolog med spesialkompetanse:

• Avklaring av T-stadium.
• Avklaring av reseksjonsmargin i ductus cysticus og mot leverbundet flate.
• CT-thorax/lever (3-fase)/abdomen/bekken, evt. MRCP.
• Blodprøver inkl. CA 19-9 og bilirubin.

Tiltak

• CiS/T1a: Ingen ytterligere tiltak.
• Postoperativt påvist T1b, T2 eller T3 galleblærecancer:
  • Full utredning med Ct/MR/markører. Selektiv bruk av PET.
  • Re-reseksjon, hvis ikke kontraindisert (AT) eller avansert sykdom:

• Cystikusplate med leverbrem ressiseres hvis ikke tumor sikkert kan bekreftes utelukkende i fri, serosakledd del av fundus/corpus.
• Lymfeknuter i ligamentet fjernes. Ikke indisert med ytterligere lymfeknutehøst.

• Innledende eksplorativ laparoskopi vurderes ved T3 + tumor.
• Trokarportene trenger ikke resisseres.
• Målet er R0-reseksjon. Formell reseksjon av lever eller gallegang er kun indisert for å oppnå R0.
• Der det ved primærinngrepet er tilkommet perforasjon eller tumorlesjon, eller det er T3+ tumor og man må anta at risiko for peritoneal utsæd er stor, kan forsinket re-eksplorasjon vurderes for å unngå laparotomi uten gevinst (okkult utsæd).

Adjuvant behandling

Foreløpige resultater av britisk studie på bruk av adjuvant capecitabin (BILCAP-studien) antyder overlevelsesgevinst ved R1/R0-operert galleblærecancer. Inntil endelige data er publisert må dette vurderes individuelt.

Ingen dokumentert effekt av adjuvant kjemoterapi eller strålebehandling etter R0/N0-reseksjon. Retrospektive studier indikerer effekt av postoperativ radiokjemoterapi ved ikke-frie reseksjonsrender (R1) og/eller lymfeknutemetastaser (N1). I slike tilfeller kan radioterapi (46-50 Gy) med konkomitant 5FU-basert kjemoterapi vurderes.

Palliativ behandling ved lokalavansert inoperabel sykdom

Hovedproblemet er ofte lokal progresjon av tumor, ikke fjernmetastaser. Enkelte studier har vist effekt av både kjemoterapi og radiokjemoterapi. Ved lokalavansert, inoperabel sykdom kan kjemoterapi vurderes, ved progresjon av lokalavansert sykdom kan radioterapi vurderes.

Palliativ kjemoterapi ved metastatisk sykdom

Ingen etablert behandling. Pasienter med metastatisk sykdom, god allmenntilstand og bilirubin < 50 kan vurderes for palliativ kjemoterapi.

Lokalisert residiv

Lokalisert residiv behandles med kjemoterapi. Helt begrenset residiv med respons på kjemoterapi og lang observasjonstid kan vurderes for reseksjonsforsøk innenfor protokoll (EXPLORE). Disseminert sykdom håndteres lokalt da det her ikke foreligger noe kirurgisk tilbud.

Postoperativ kontroll ved HPB-poliklinkken etter 4-5 uker for oppfølging av evt. komplikasjoner og informasjon om histologisvar samt vurdering av adjuvant Capecitabin.

Senere kontroller

Hver 4. måned i ett år deretter halvårlig i 4 år (CT-thorax/abdomen), samt Ca 19-9 og CEA, på lokalsykehus. Gevinsten av dette henger på at det skal være gevinst av oppstart kjemoterapi ved ikke-symptomatiske residiv. Dette er svært dårlig dokumentert.

Utredning av galleblærepolypper

Galleblærepolypper påvises hos ca 5 % av alle som undersøkes med ultralyd. De aller fleste vil være kolesterolpolypper ("veggfast sten") som ikke trenger behandling. Kun ca. 10 % er ekte neoplastiske polypper (adenomer). Polypper < 5 mm er sjelden maligne, risikoen er økende med økende størrelse. Morbiditeten ved laparoskopisk kolecystektomi i dag tilsier liberal praksis og et regime med kontroller vil praktisk sett være en vanskelig strategi.

Klar anbefaling om kolecystektomi (på lokalsykehus)

• Ved polypper som antas å gi symptomer.
• Polypper > 10 mm.
• PSC.

C 23 Ondartet svulst i galleblære.