Hyperprolaktinemi

Sikre rett diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med hyperprolaktinemi, slik at bare pasienter hvor prolaktinemien har klinisk betydning behandles. Sikre at pasienter med hypofysetumor blir vurdert for prolaktinom slik at unødvendig kirurgi unngås.

Prolaktinproduserende hypofysesvulster har en insidens på ca. 1,6 per 100 000 per år. Prolaktinnivå høyere enn 10 000 mU/L er diagnostisk for prolaktinom. Prolaktinverdier opp mot 3000 mU/L kan forekomme ved bruk av legemidler (neuroleptika, antidepressiva, antiemetika, p-piller, verapamil og opioider) og en god anamnese er derfor viktig. Ikke-hormonproduserende hypofysesvulster og andre svulster i hypofysegropen som trykker på hypofysestilken kan gi prolaktinverdier opp mot 2000 mU/L. Høyt prolaktin sees fysiologisk under graviditet og amming, stress, søvn, nyresvikt, cirrhose, hypotyreose og PCOS. Noen hypofyseadenomer lager både veksthormon og prolaktin.

Hyperprolaktinemi kan gi galaktore og amenore hos kvinner og hypogonadisme hos menn på grunn av direkte hemming av LH og FSH.

Obs. symptomer på samtidig hypofysesvikt ved makroprolaktinom.

Blodprøve til prolaktinbestemmelse tas under minst mulig stressende betingelser. Mål i fastende morgenprøve; prolaktin, TSH, fritt-T₄, kortisol, ACTH, veksthormon, IGF-1, LH/FSH og SHBG. Østradiol hos kvinner i fertil alder, testosteron hos menn. I tillegg Hb, natrium, kalium, fritt kalsium, kreatinin, glukose og HbA1c. Ved forhøyet prolaktin vil laboratoriet vanligvis utføre PEG felling for å utelukke makroprolaktinemi. Ved manglende sammenheng mellom påvist hypofysemakroadenom og klinisk mistanke om prolaktinom (normalt eller lavt prolaktinnivå) kan «hook» effekt i analysen avklares ved fortynning av prøven.

MR hypofyse gjøres når anamnese og klinikk gir mistanke om hypofysesykdom. Dersom psykofarmaka ikke kan seponeres må behovet for bildediagnostikk vurderes.

Hypogonadisme og/eller hypofysesvikt samt truende nevrologiske komplikasjoner som synsfeltsreduksjon, visustap eller hodepine gir behandlingsindikasjon. Normalisering av prolaktin og skrumping av tumor er målet for behandlingen.

Medikamentell behandling

Et prolaktinom skal nesten alltid behandles med en dopaminagonist. Kabergolin ser ut til å være den mest effektive behandlingen og gir mindre plager med kvalme og blodtrykksfall enn de andre legemidlene. Vanlig startdose er 0,25-0,5 mg to dager i uken. Kvinner i fertil alder uten barneønske må få råd om adekvat prevensjon. Dersom synet eller synsfeltet er påvirket skal pasienten følges tett av øyelege, og med kontroll av prolaktinnivået og MR hypofyse for å vurdere behandlingsrespons.

Graviditet

Dopaminagonist seponeres vanligvis når graviditet er konstatert, med unntak for invasive makroadenomer. Et mikroprolaktinom vokser sjeldent under graviditet. Makroprolaktinom uten forutgående stråleterapi/kirurgi gir økt risiko for vekst, og pasientene må følges av øyelege. MR-undersøkelse uten kontrast er indisert ved symptomer på tumorvekst (hodepine, visustap/synsfeltsreduksjon). Prolaktinnivået kan ikke brukes som oppfølging under graviditet. Både kabergolin og bromokriptin kan benyttes om en må behandle.

Kriterier for kirurgisk intervensjon / strålebehandling:

• Makroprolaktinom med synsfeltutfall der man ikke i løpet av dager oppnår effekt på synsfeltet ved medikamentell behandling.
• Pituitær apopleksi med nevrologiske komplikasjoner.
• Tumorvekst under behandling med dopaminagonist.
• Infertilitet med barneønske og intoleranse for dopaminagonist (obs. kirurgi kan gi hypofysesvikt).
• Ung pasient med intoleranse for dopaminagonist
• Strålebehandling vurderes ved aggressiv vekst eller ved malignt prolaktinom.

Klinisk kontroll og blodprøver etter ca. 3 måneder. Ved makroprolaktinom gjøres MR etter 6 måneder, tidligere ved affeksjon av syn og synsfelt. Videre oppfølging individualiseres avhengig av tumorskrumping og prolaktinnivå. Mikroadenomer vokser sjelden og kan kontrolleres med MR etter 1 år. Videre MR kontroll ofte ikke nødvendig ved mikroprolaktinom og normalisert prolaktinnivå.

Dopaminagonist-dosen styres etter prolaktinnivå og symptomer. Ved mikroadenom og intoleranse for dopaminagonist kan hormonell erstatningsbehandling med østrogen/progesteron hos kvinner eller testosteron hos menn vurderes under nøye oppfølging.

Ved normalisering av prolaktinnivået og samtidig betydelig tumorreduksjon bør behandlingen med dopaminagonist forsøkes avsluttet etter noen år. Hos postmenopausale kvinner med mikroprolaktinom er det ofte ikke indikasjon for behandling.

Dersom gonadeaksen ikke er restituert etter 6 måneders behandling bør erstatningsbehandling vurderes. Gir du substitusjonsbehandling, bør funksjon i gonadeaksen vurderes etter 6-12 måneder med behandlingspause. Hos menn er det en fordel å gi transdermal testosteron p.g.a kortere halveringstid enn injeksjonspreparatene.

Pasientene bør under oppfølging vurderes med tanke på tilkommet VH koproduksjon, se Akromegali

Evidensen for at behandling med kabergolin er assosiert med utvikling av fibrose i hjerteklaffene er lav. Ved planlagt langvarig behandling med høy dose ( > 2 mg per uke) dopaminagonist gjøres vanligvis ekkokardografisk undersøkelse ved oppstart og senere på klinisk indikasjon.

Ved mistanke om sekundær osteoporose gjøres beintetthetsmåling.