Hyperprolaktinemi

09.12.2023Versjon 2.4Forfatter: Anders P. Jørgensen og Jens Bollerslev

Hensikt 

Sikre rett diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med hyperprolaktinemi, slik at bare pasienter hvor prolaktinemien har klinisk betydning behandles. Sikre at pasienter med hypofysetumor blir vurdert for prolaktinom slik at unødvendig kirurgi unngås.

Bakgrunn 

Prolaktinproduserende hypofysesvulster har en insidens på ca. 1,6 per 100 000 per år. Prolaktinnivå høyere enn 10 000 mU/L er diagnostisk for prolaktinom. Prolaktinverdier opp mot 3000 mU/L kan forekomme ved bruk av legemidler (neuroleptika, antidepressiva, antiemetika, p-piller, verapamil og opioider) og en god anamnese er derfor viktig. Ikke-hormonproduserende hypofysesvulster og andre svulster i hypofysegropen som trykker på hypofysestilken kan gi prolaktinverdier opp mot 2000 mU/L. Høyt prolaktin sees fysiologisk under graviditet og amming, stress, søvn, nyresvikt, cirrhose, hypotyreose og PCOS. Noen hypofyseadenomer lager både veksthormon og prolaktin.

Klinikk 

Hyperprolaktinemi kan gi galaktore og amenore hos kvinner og hypogonadisme hos menn. Obs. symptomer på samtidig hypofysesvikt.

Diagnostikk 

Blodprøve til prolaktinbestemmelse tas under minst mulig stressende betingelser. Mål i fastende morgenprøve; prolaktin, TSH, fritt-T4, kortisol, ACTH, veksthormon, IGF-1, LH/FSH og SHBG. Østradiol og progesteron hos kvinner i fertil alder, testosteron hos menn. I tillegg Hb, natrium, kalium, fritt kalsium, kreatinin, glukose og osmolaritet. Ved forhøyet prolaktin - fra 800 til 10 000 mU/l vil laboratoriet vanligvis utføre PEG felling for å utelukke makroprolaktinemi. Ved manglende sammenheng mellom påvist hypofysemakroadenom og klinisk mistanke om prolaktinom (normalt eller lavt prolaktinnivå) må «hook» effekt i analysen vurderes før pasienten opereres. Be laboratoriet gjøre fortynning (1:100) av prøvematerialet.

 

MR hypofyse gjøres når anamnese og klinikk gir mistanke om hypofysesykdom. Dersom psykofarmaka ikke kan seponeres må behovet for bildediagnostikk vurderes.

Behandling 

Hypogonadisme og/eller hypofysesvikt samt truende nevrologiske komplikasjoner som synsfeltsreduksjon, visustap eller hodepine gir behandlingsindikasjon. Normalisering av prolaktin og skrumping av tumor er målet for behandlingen.

 

Medikamentell behandling

Et prolaktinom skal nesten alltid behandles med en dopaminagonist. Kabergolin ser ut til å være den mest effektive behandlingen og gir mindre plager med kvalme og blodtrykksfall enn de andre legemidlene. Vanlig startdose er 0,25-0,5 mg to dager i uken. Kvinner i fertil alder uten barneønske må få råd om adekvat prevensjon. Dersom synet eller synsfeltet er påvirket skal en innlede behandling med bromokriptin 2,5 mg x 2 som virker raskere. Pasienten må da følges av øyelege.

 

Graviditet

Dopaminagonist seponeres når graviditet er konstatert. Et mikroprolaktinom vokser sjeldent under graviditet. Makroprolaktinom uten forutgående stråleterapi/kirurgi gir økt risiko for vekst, og pasientene må følges av øyelege. MR-undersøkelse uten kontrast er indisert ved symptomer på tumorvekst (hodepine, visustap/synsfeltsreduksjon). Prolaktinnivået kan ikke brukes som oppfølging under graviditet. Bromokriptin er førstevalg om en må behandle.

 

Kriterier for kirurgisk intervensjon / strålebehandling:

  • Makroprolaktinom med synsfeltutfall der man ikke i løpet av dager oppnår effekt på synsfeltet ved medikamentell behandling.
  • Pituitær apopleksi med nevrologiske komplikasjoner.
  • Tumorvekst under behandling med dopaminagonist.
  • Infertilitet med barneønske og intoleranse for dopaminagonist (obs. kirurgi kan gi hypofysesvikt).
  • Strålebehandling vurderes ved aggressiv vekst eller ved malignt prolaktinom.

Oppfølging 

Klinisk kontroll og blodprøver etter ca. 3 måneder. Ved makroprolaktinom gjøres MR etter 6 måneder, tidligere ved affeksjon av syn og synsfelt. Mikroadenomer vokser sjelden og kan kontrolleres med MR etter 1 år. Dopaminagonist-dosen styres etter prolaktinnivå og symptomer. Videre MR kontroll ofte ikke nødvendig ved mikroprolaktinom og normalisert prolaktinnivå. Ved mikroadenom og intoleranse for dopaminagonist kan hormonell erstatningsbehandling med østrogen/progesteron hos kvinner eller testosteron hos menn vurderes under nøye oppfølging. Hos postmenopausale kvinner med mikroprolaktinom bør en vurdere om det er indikasjon for behandling. Ved normalisering av prolaktinnivået og samtidig betydelig tumorreduksjon bør behandlingen med dopaminagonist forsøkes avsluttet etter noen år.

 

Evidensen for at behandling med cabergolin er assosiert med utvikling av fibrose i hjerteklaffene er lav. Ved planalgt langvarig behandling med dopaminagonist gjøres vanligvis ekkokardografisk undersøkelse ved oppstart og senere på klinisk indikasjon.

 

Ved mistanke om sekundær osteoporose gjøres beintetthetsmåling.

Referanser 

  1. Analyseboka Hormonlaboratoriet Oslo Universitetssykehus. S-Prolactin og Nyhetsbrev 1/2008.
  2. Hattori, N., T. Ishihara, and Y. Saiki, Macroprolactinaemia: prevalence and aetiologies in a large group of hospital workers. Clin Endocrinol (Oxf), 2009. 71(5): p. 702-8. DOI: 10.1111/j.1365-2265.2009.03570.x
  3. Vilar, L., et al., Diagnosis and management of hyperprolactinemia: results of a Brazilian multicenter study with 1234 patients. J Endocrinol Invest, 2008. 31(5): p. 436-44. PMID: 18560262.
  4. Barkan, A.L. and W.F. Chandler, Giant pituitary prolactinoma with falsely low serum prolactin: the pitfall of the "high-dose hook effect": case report. Neurosurgery, 1998. 42(4): p. 913-5; discussion 915-6. PMID: 9574657.
  5. Schlechte, J., et al., The natural history of untreated hyperprolactinemia: a prospective analysis. J Clin Endocrinol Metab, 1989. 68(2): p. 412-8. DOI: 10.1210/jcem-68-2-412
  6. Colao, A., et al., Withdrawal of long-term cabergoline therapy for tumoral and nontumoral hyperprolactinemia. N Engl J Med, 2003. 349(21): p. 2023-33. DOI: 10.1056/NEJMoa022657
  7. Delgado, V., et al., Changes in heart valve structure and function in patients treated with dopamine agonists for prolactinomas, a 2-year follow-up study. Clin Endocrinol (Oxf), 2012. 77(1): p. 99-105. DOI: 10.1111/j.1365-2265.2011.04326.x
  8. Melmed, S., et al., Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2011. 96(2): p. 273-88. DOI: 10.1210/jc.2010-1692
  9. Auriemma, R.S., et al., Cabergoline use for pituitary tumors and valvular disorders. Endocrinol Metab Clin North Am, 2015. 44(1): p. 89-97. DOI: 10.1016/j.ecl.2014.10.007
  10. Steeds, R. er al., Echocardiography and monitoring patients receiving dopamine agonist therapy for hyperprolactinaemia: A joint position
    statement of the British Society of Echocardiography, the British Heart Valve Society and the Society for Endocrinology. Clinical Endocrinology. 2019;1–8. DOI: 10.1111/cen.13940