Metodebok

Symptomgivende ruptur i en eller flere av rotatorcuffens sener. Fulltykkelsesruptur eller dyp partiell tykkelse ( >50% av senetykkelsen). Traumatisk eller degenerativ betinget. Hovedindikasjon for behandlingen er smerter, sekundære indikasjoner er nedsatt bevegelighet og kraft.

Behandlingsvalg står ofte mellom konservativ behandling med fysioterapi eller operativ behandling med senesutur. Denne avgjørelsen kan være vanskelig og må tilpasses individuelt, basert på rupturens egenskaper og pasientens egenskaper.

Funn som trekker i retning av rask senereparasjon: Traumatisk rupturårsak, biologisk ung pasient med skulderkrav, stor rupturstørrelse (affeksjon av ISP og eller SSC sene)

Funn som trekker i retning primær konservativ behandling: Atraumatisk ruptur, eldre pasient med mindre skulderkrav, liten rupturstørrelse (kun SSP sene), moderate symptomer

Reparabilitet av rupturen må vurderes på MR i forhold til muskelstatus (atrofi, fettdegenerasjon) og senens retraksjonsgrad. Ikke reparerbare rupturer kan vurderes for partiell reparasjon, bicepstenodese/-tenotomi eller muskeltransfer. I det siste har det kommet teknikker som kapselplastikk og ballonbehandling (InSpace^TM), men disse ansees per i dag som eksperimentelle. Hos eldre pasienter med stor, ikke reparerbar ruptur med mye smerter og/eller dårlig funksjon (ofte med det fulle bilde av cuff artropati) kan revers skulderprotese vurderes, etter at konservativ behandling er prøvd.

Kontraindikasjoner

Få absolutte kontraindikasjoner
Høy alder ( >70?), stor ruptur med atrofi/fettdegenerasjon, røyking, adipositas, diabetes mellitus, gjentatte steroidinjeksjoner, alene eller i kombinasjon, påvirker prognosen for senesutur negativt

Utredning

Rtg.undersøkelser:

Rtg. skulder (ant.post. projeksjon i nøytral rotasjon og utadrotasjon, outlet bilde og AC bilde)

Ultralyd og/eller MR

Medisinsk klarering av pasient til operasjon

Medisinsk klarering av pasient til operasjon

Preoperativt

Fysioterapi

Preoperativ fysioterapi anbefales for alle pasienter

Spesielle forhold:

Pasientene burde informeres preoperativt om mulig behov for tilleggsprosedyrer ut fra intraoperative funn. Spesielt må behandlingsmetode av skader på det lange bicepshodet avtales. Aksepterer pasienten biceptenotomi (fører ofte til popeye eller skipper`n kul på overarmen) eller må tenodese vurderes? (Se også eget kapittel: Tenodese av det lange bicepshode)

Kirurgisk behandling

Merking av operasjonsfelt

Utstyr:

30 grader og 70 graders optikk. 70 graders optikk er spesielt nyttig ved SSC ruptur
Elektroblade
Beinfres 4 eller 5 mm
2-3 portaler
Healicoil ankere, 5,5 mm, med tre suturer
Swivelock footprint ankere for double row
Suturtang med nål, enten Labral Scorpion suture passer (Arthrex) med grøn nål, eller Firstpass suture passer (S&N )
Ved planlagt SSC sutur: Lasso, vanligvis 90 grader stright (merket svart)

Leie:

Pasient i sideleie med to ryggstøtter bak og sandsekk foran, pute mellom beinene. Pasient leires noe tilbakelent (ca. 20 grader), slik at glenoidflaten ligger parallelt med gulvet. Lengdestrekk på armen med 3 til 4 kg. Armen i scapulas plan, ca. 45 grader abduksjon og helst noe utoverrotert. Anstesi og monitor på pasientens mageside. Operatøren står vanligvis på pasientens ryggside, assisteten ved pasientens hode (sett inn bilde)

Anestesi:

Single shot plexus bedøvelse i kombinasjon med TIVA. Ved forventet langvarig operasjon og økt behov for postoperativ smertebehandling kan plexuskateter diskuteres med anestesilege.

Be anestesien aktivt om å holde systolisk blodtrykk rund 90 mmHg under operasjonen for å redusere blødningen

Inngrep:

Portaler (legg til bilde):

Skop gjennom soft spot baktil, 1,5 cm nedenfor og 1,5 cm medialt fra bakre acromionhjørne
SSC: En anterior-superior portal i samme plan som det lange bicepshodet, plasseres ofte 1 cm anteriort fra AC leddet. En anterior-inferior portal, plasseres med hjelp av kanyle slik at man treffer footprinten optimalt, ofte rett lateralt fra coracoid
SSP/ISP: En til to laterale portaler, plasseres i henhold til rupturens lokalisasjon, vanligvis 2 cm lateral fra laterale acromionkant, i overgang fremre til midtre og midtre til bakre tredjedel av acromion.
Små tilleggsincisjoner uten portal,en for hver anker. Plasseres tett inn mot laterale acromionkant slik at vinkelen mot footprinten blir optimalt

Diagnostisk artroskopi med kartlegging av skadeomfang, ved behov bicepstenotomi.

Preparering av footprint (ringcurette, steadman pick, beinfres) med skop intraartikulært eller subakromialt. Ønskelig å oppnå lett blødning fra bein.

Med skop subakromialt og elektroblade fra lateralt, opprensning i subacromialrommet. Dette kan være tidskrevende men er absolutt nødvendig for en oversiktlig fremstilling av senene og rupturkanten.

Testing av senens mobilitet over footprint. Ideelt skal senen dekke over hele footprinten. Senemobilisering ved behov. Ved kontrakte forhold kan footprinten flyttes inntil 1 cm medialt.

Vurdering av optimal reponerings- og suturmetode ut fra rupturens form (side til side, sene mot bein, kombinasjon)
Plassering av anker i bein/brusk grense (bruk gullsyl for å lage kanal)
U-suturer med hjelp av suturtang (SSP, ISP) eller lasso (SSC)
Etter knyting vurdering for double row (behov for kompresjon av laterale rupturkant mot footprint?)
Double row med knuteløse Swivelock ankre (eller tilsvarende) som plasseres lateralt fra tuberculum majus, vanligvis brukes to ankere.
Acromionshaving for å fremme bein-sene tilheling gjennom beinsignal
Acromionreseksjon kun ved trange forhold
Inngrep utføres under antibiotikaprofylakse

(Video legges inn)