Nerveskader

Nervekirurgi er mikrokirurgi og skal håndteres av håndkirurg. Gjør en nøye nevrologisk undersøkelse. I påvente av operasjon vaskes og sutureres såret. Det gis antibiotikaprofylakse i form av dicloxacillin, evt. klindamycin (ved penicillinallergi). Nerveskader bør helst sys innen 5 dager. Venter man lenger enn dette kan nerveendene retrahere og bli vanskelig å adaptere uten tensjon. Ved stor tensjon kan det være nødvendig å gjøre nervetransplantasjon.

Anamnese

Kartlegg skadetidspunkt, skademekanisme, hånddominans, evt. tidligere håndskade/sekvele.

Testing ved mistenkt nerveskade

• N. radialis: Test EPL (ekstensjon av tommelen fra underlaget), ECRB/ECRL (ekstensjon av håndledd) og EDC (ekstensjon av fingrenes MCP-ledd). Sjekk sensibilitet dorsoradialt på håndrygg.
• N. ulnaris: Test abduksjon og adduksjon av fingre mot motstand. Test tommeladduksjon (utfall gir positivt Froments tegn). Sjekk sensibilitet volart i de ulnare 1,5 fingre. For skade på n. ulnaris i underarmen vil det også være nedsatt sensibilitet dorsoulnart på håndryggen (dorsale sensoriske gren av n. ulnaris går av like proksimalt for processus styloideus ulna).
• N. medianus: Test opposisjon og abduksjon av tommelen (utfall gir «apehånd»). Test fleksjon av tommelens IP-ledd og pekefingerens DIP-ledd (O-tegn), utfall tyder på skade av n. interiosseus anterior (AIN). Sjekk sensibilitet volart i de radiale 3,5 fingre. For skader proksimalt for håndleddet kan også den sensoriske grenen fra n. medianus til tenarmuskulaturen være affisert.

Digitalnerveskader

• Ved kuttskader testes alltid overfladisk berøring og to-punkts diskriminering (2PD). 2PD > 5 mm tilsier vanligvis nerveskade. Husk å sammenligne med frisk side.
• Sjekk hudturgor, nerveskade vil påvirke svettesekresjonen og kan gi tørr hud i det affiserte området.

Indikasjoner for akutt eksplorasjon, dekompresjon og evt. sutur/rekonstruksjon

• Nerveskade med samtidig karskade eller truet sirkulasjon

• Nerveskade ved åpne frakturer
• Nerveskade som etterfølger reposisjon/operasjon av fraktur eller luksasjon
• Økende nevrologiske utfall/smerte etter fraktur eller luksasjon, f.eks. karpaltunnelsyndrom
• Iatrogen nerveskade, dvs. skade av en nerve i forbindelse med et inngrep

Indikasjoner for forsinket/sekundær rekonstruksjon

• Lukkede skader etter traumer er oftest nevropraksiskader og vil ofte restitueres i løpet av 5-6 måneder. Den vanligste er n. radialisskade ved humerusskaftfrakturer, men ses også ved plexusskader og/eller isolerte skader på n. suprascapularis (m. supra- og infraspinatus), n. musculocutaneus (m. biceps brachii) og n. axillaris (m. deltoideus), samt ved perifere nerver forøvrig.

Selv om sutur av nerven ikke garanterer at sensibiliteten kommer helt tilbake er sutur den beste forebyggende behandlingen av smertefulle nevromer. Vær derfor liberal med eksplorering. Nervesutur gir vanligvis også beskyttelsessensibilitet, noe som er svært viktig for senere funksjon. Enkle nerveskader på fingre kan ofte sutureres i lokalbedøvelse, men ved mistanke om større skader bør pasienten opereres i plexus eller generell anestesi.

Primært gjøres direkte sutur av nerven. Bruk lupebriller eller mikroskop. Etter forsiktig renskjæring av nerveendene sutureres disse ende-til-ende med Prolene 9-0 eller 8-0. Nervetransplantasjon kan bli nødvendig dersom det blir for mye tensjon over nervesuturen eller om det er for stor avstand mellom nerveendene til at disse kan adapteres. Ved skade på n. ulnaris i albuen kan man få litt ekstra lengde (2-3 cm) ved å anteponere nerven slik at den blir liggende anteriort for mediale epikondyl.

Vanligste donornerve for nervetransplantasjon er n. suralis i leggen, denne identifiseres lettest posteriort for laterale malleol. Ved behov for donornerve i fingrene kan man benytte n. cutaneus antebrachii medialis som ligger anteriort for mediale epikondyl, eller man kan bruke PIN-nerven i håndleddsområdet. I donorområdene kan det bli områder med redusert følesans og nevrom.

Hvis man kan suturere nerven uten særlig tensjon kan man vurdere umiddelbar mobilisering. Ved tensjon på suturstedet må man vurdere å legge en gips som avlaster suturstedet. For fingernerver anlegges en dorsal gipslaske i 2-3 uker med fleksjon av grunnleddene slik at suturstedet avlastes. For skade på n. medianus og n. ulnaris på underarmsnivå anlegges gips med lett fleksjon i håndleddet i 4 uker.

Etter fjerning av gipsen henvises pasienten til håndterapeut for tilpassing av funksjonell ortose i påvente av nerveregenerasjon. Dette er spesielt aktuelt ved skade på hovednervene proksimalt for håndleddet. Ved ulnarisnerveutfall tilpasses en antiklofinger-ortose (”knokebøyer”) og ved radialisutfall en ekstenderende håndleddsortose som også støtter opp under tommelen.

Sensorisk relæring starter så tidlig som mulig i det postoperative forløpet.

• Postoperativ sårinfeksjon kan opptre. Dersom såret er svært forurenset kan det være behov for primær sårrevisjon og at man gjør nervesutur/ nervetransplantasjon på et senere tidspunkt.
• Smertefulle nevromer kan forekomme, men er relativt sjeldent etter nervesutur.
• CRPS type 2.

• Ved sutur av enkle fingernerver pleier ikke pasientene å bli satt opp til rutinemessig kontroll.
• Ved større nervekirurgi vil man vanligvis følge pasientene over tid og det er da behov for oppfølging hos ergoterapeut.

• Ved manglende restitusjon av nerven kan det bli nødvendig med reoperasjon hvis man mistenker svikt ved primæroperasjonen. Det kan bli aktuelt med f.eks. senetransposisjoner, artrodeser og muskelforflytninger. Den vanligste komplikasjon utover manglende funksjon er smertefulle nevromer og kuldeintoleranse. Dette kan være vanskelig å behandle og ofte med usikkert resultat. Ved ømfintlige nevromer prøver man i utgangspunktet konservativ behandling med desensibiliserende behandling (“herding”) lengst mulig. Symptomene avtar ofte over tid.
• Ved smertefulle nevromer kan man operativt forsøke å flytte disse til et sted der de er mindre utsatt for trykk, evt. "polstre" dem, evt. gjøre en fjerning av nevromet og nervetransplantasjon om mulig. Resultatet er imidlertid ofte usikkert.
• Ved radialisnerveskader kan man benytte senetransposisjoner. Ved høy ulnarisnerveskade kan man benytte n. interosseus anterior til motorisk gren av nervus ulnaris.
• Ulnarisnerveskade ødelegger håndens finmotorikk og gir vanligvis et betydelig sekvele.
• Best prognose ved nerveskader er hos barn.
• Langvarig rehabilitering, ofte tar det 12-18 måneder før man ser enderesultatet etter nerveskaden.
• Generelt kan man si at det som synes å bety mest for prognosen er alder, omfanget av nerveskaden og hvor raskt den blir behandlet.