Nerveskader

21.09.2021Versjon 2.2Forfatter: John H. Williksen

Nerveskader 

Nervekirurgi er mikrokirurgi og behandles av håndkirurg. Husk nøye nevrologisk undersøkelse. I påvente av operasjonen vaskes såret, sutureres og pakkes sterilt. Det skal gis antibiotikaprofylakse i form av dicloxacillin/ klindamycin i 3-5 dager. Nerveskader bør sys innen 5 dager. Venter man lenger enn dette kan nerveendene retraheres og bli vanskelig å få sammen uten stramning. Hvis stramning kan det være bedre å gjøre nervetransplantasjon.

Klinikk 

Testing ved mistenkt nerveskade av større nerver: (For digitalnerveskader- se nedenfor.)

  • N. radialis: Test EPL og ECRB og ECRL (ekstensor pollicis longus og håndleddsekstensorene).
  • N. ulnaris: Test Wartenberg (finger abduksjon og adduksjon) og Froments tegn (test på adductor pollicis). For skade på ulnaris i underarmen vil det også være nedsatt sensibilitet dorsalt på hånden (n. ulnaris´ dorsale sensible gren som går 1 cm distalt for proc. styl. ulnae).
  • N. medianus: Test opposisjon (normalt til proksimale bøyefure for 5. finger). Test den motoriske gren og sensibilitet. For skader proksimalt for håndleddet kan også den sensible gren fra n. medianus til thenar være affisert.

 

Indikasjoner for akutt eksplorasjon, dekompresjon og evt. sutur/rekonstruksjon

  • Nerveskader med samtidig karskade og truet sirkulasjon/ blødning
  • Nevrologisk utfall etter åpen skade/ operasjon f.eks n. radialis etter operasjon for humerusfraktur
  • Nerveskader ved åpne frakturer
  • Nerveskade som etterfølger fraktur- eller luksasjonsreposisjon
  • Økende nevropatisk smertesyndrom assosiert med fraktur eller luksasjon, som f.eks. karpaltunnelsyndrom/ kompresjon nervus ulnaris
  • Iatrogen nerveskade, dvs. skade av en nerve i forbindelse med et inngrep

 

Digitalnerveskader

  • Ved kuttskader testes alltid to-punkts diskrimineringen (2PD). 2PD > 5 mm tilsier vanligvis nerveskade, men sjekk hvordan tilstanden er på frisk side. Hudturgor/ manglende fuktighet/ tørrhet i det affiserte området, peker i retning av nerveskade.

 

Indikasjoner for forsinket/sekundær rekonstruksjon

  • Lukkede skader etter traumer er oftest nevrapraksiskader og vil restitueres etter 5-6 måneder. Den vanligste er n. radialisskade ved fractura humeri, men sees også ved plexusskader og/eller isolerte skader på n. suprascapularis (m. supra- og infraspinatus), n. musculocutaneus (m. biceps brachii) og n. axillaris (m. deltoideus), samt ved perifere nerver forøvrig.

Behandling 

Nerverekonstruksjon

Selv om sutur av nerven ikke garanterer at sensibiliteten kommer helt tilbake, er sutur den beste forebyggende behandlingen av smertefulle nevromer. Vær derfor liberal med eksplorering. Nervesutur gir vanligvis også beskyttelsessensibilitet, noe som er svært viktig for senere funksjon. Nerveskader på fingre kan ofte sutureres i lokalbedøvelse, men da må man være sikker på at det ikke foreligger fleksorsenskade. Ved mistanke om større skade bør pasienten opereres i plexus eller generell anestesi.

 

Primært direkte sutur, men nervetransplantasjon kan bli nødvendig dersom det blir for mye stramning eller det er for stor avstand mellom nervendene. Nervesutur utføres med Prolene 9-0 el. 8-0, under bruk av luper eller mikroskop med forsiktig renskjæring av nerveendene. Ved skade av nervus ulnaris i albuen, kan man få litt ekstra lengde (2-3 cm) ved å transponere nerven foran albuen.

 

Vanligste donornerve for nervetransplantasjon er n. suralis i leggen, som lettest identifiseres posteriort for laterale malleol. Man tar ut en bit av nerven, kan dele den opp avhengig av kaliber på nerven som skal rekonstrueres, og sys deretter inn som 1-2 eller 3-strands.

 

I fingrene kan man benytte n.cutaneus antebrachii medialis som ligger ligger foran mediale epikondyl eller PIN-nerven i håndleddsområdet.

Etterbehandling 

Postoperativ gipsbehandling

Hvis nervesuturen blir uten særlig tensjon, kan man vurdere umiddelbar mobilisering. Hvis tensjon på suturstedet må man vurdere en gips som avlaster suturstedet/ evt. nervetransplantasjon bør da vurderes. For fingernerver anlegges en dorsal gips i 2-3 uker med fleksjon av grunnleddet slik at suturstedet avlastes. For medianus og ulnaris nerveskader på underarmsnivå anlegges en gips med lett fleksjon i håndleddet i 4 uker.

 

Ortose

Etter fjerning av gipsen henvises pasienten til håndterapeut for tilpassing av ortose i påvente av nerveregenerasjon. Dette er spesielt aktuelt ved skade på hovednervene proksimalt for håndleddet. Ved ulnarisnerveutfall tilpasses en antiklofinger-ortose (”knokebøyer”) og ved radialisutfall en ekstenderende håndleddsortose.

Komplikasjoner 

  • Postoperativ sårinfeksjon kan opptre. Dersom såret er svært forutrenset kan det også nødvendiggjøre nervesutur/ nervetransplantasjon på et senere tidspunkt.
  • Smertefulle nevromer kan forekomme, men relativt sjeldent etter nervesutur.
  • CRPS type 2 har vært og er en fryktet komplikasjon etter nerveskade.

Kontroll 

  • Pasienter der det har blitt utført enkel digitalnervesutur pleier ikke å bli satt opp til rutinemessog kontroll.
  • Ved større nervekirurgi vil man vanligvis følge et skjema med 2. og 6. ukers kontroll, 6 mnd etc.

Prognose 

  • Ved manglende restitusjon av nerven kan det bli nødvendig med reoperasjon hvis man mistenker svikt ved primæroperasjonen f.eks senetransposisjoner, artrodeser. Den vanligste komplikasjon utover manglende funksjon er smertefulle nevromer. Dette kan være meget vanskelig å behandle, ofte med usikkert resultat. Ved ømfintlige nevromer prøver man i prinsippet konservativ behandling med “herding” lengst mulig. Symptomene fortaper seg ofte over tid.
  • Ved smertefulle nevromer kan man operativt forsøke å flytte disse til et sted der de er mindre utsatt for trykk, evt. "polstre" de evt. gjøre en fjerning av nevromet og nervetransplantasjon hvis mulig. Resultatet er imidlertid som anført ofte usikkert.
  • Ved radialsskader kan man benytte senetransposisjoner. Ved høy ulnarisnerveskade kan man benytte n. interosseus anterior til motorisk gren av nervus ulnaris.
  • Ulnarisnerveskade ødelegger hånden finmotorikk og gir vanligvis et betydelig sekvele.
  • Best prognose ved nerveskader er hos barn.
  • Generelt kan man si at det som synes å bety mest for prognosen er alder, omfanget av nerveskaden og hvor raskt den blir behandlet.

Referanser 

  1. Green´s Operative Hand Surgery 7. utgave