Blodsykdommer

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppl.væske	Adm.tid	Behandlingsdager
Δ Fludarabin	30 mg/m²	iv	100 mL NaCl 9 mg/mL	1 time Kl. 10 dag -9 tom -6 Kl. 9 dag -5 Kuren tidfestes til kl 08	Dag -9 t.o.m. dag -5 (dag 1-5 i CMS)
Δ Busulfan	1,6 mg/kg (for overvekt [BMI > 25] juster etter justert ideell kroppsvekt, se nederst	iv	Glukose 50 mg/mL til endelig konsentrasjon (ca.) 0,5 mg/mL	3 timer (kl. 10)	Dag -4 og -2 (dag 6 og 8 i CMS). Første dose skal gis tidligst 24 timer etter siste fludarabindose
Δ Busulfan	3,2 mg/kg (for overvekt [BMI > 25] juster etter justert ideell kroppsvekt, se nederst	iv	Glukose 50 mg/mL til endelig konsentrasjon (ca.) 0,5 mg/mL	3 timer (kl. 10)	Dag -3 (dag 7 i CMS)
ATG2 (kanin – Genzyme [Thymoglobulin]) (100b)	2 mg/kg	iv	250 mL NaCl 9 mg/mL	8 timer Kl. 14 dag -2 Kl. 12 dag -1	Dag -2 og -1 (dag 8 og 9 i CMS)
ATG3 (kanin – Genzyme [Thymoglobulin]) (100c)	2 mg/kg	iv	250 mL NaCl 9 mg/mL	8 timer Kl. 14 dag -3 og dag -2 Kl. 12 dag -1	Dag -3 t.o.m. dag -1 (dag 7 t.o.m. 9 i CMS)
Stamcelleinfusjon		iv			Dag 0 (dag 10 i CMS)
*Δ Metotreksat )**	15 mg/m², maks 37,5 mg	iv	100 mL NaCl 9 mg/mL	30 min (tentativt kl.12)	Dag +1 (dag 11 i CMS). Skal gis 24 timer etter avsluttet stamcelle- infusjon
*Δ Metotreksat )**	10 mg/m²	iv	100 mL NaCl 9 mg/mL	30 min (tentativt kl. 12)	Dag +3 og +6 (dag 13 og 16 i CMS)

*) Dersom pasienten skal ha post-tx cy, skal mtx utelates. Post-tx cy bestilles i tillegg. (Blod 152 eller 161)

Forberedelse til kur

Kurkriterier: Kreatinin clearance må være ≥ 70 mL/min for standard dose fludarabin. Ved kreatinin clearance 50-69 mL/min reduseres fludarabindosen med 15 %. For øvrig individuell vurdering.
Pasienten må ha innlagt flerlumen tunnelert sentralt venekateter (SVK) før kondisjoneringen starter
Dag -10:
- Blodprøver i henhold til «Blodprøver ved allogen stamcelletransplantasjon: Mandagsprøver»
  Prøver - allogen stamcelletransplanterte pasienter
- Remisjonsvurdering

Kuren tidfestes til klokken 08

Moderat emetogenisitet. Se støttemedikasjon for anbefalt antiemetisk regime.

Ursodeoksykolsyre 6 mg/kg x 2 po. dag -10 t.o.m. dag +90, kan fordeles «ujevnt» på døgnet
Ondansetron 8 mg x 2 po. /i.v. Startes dag -9, gis t.o.m. dag 0. Suppleres med andre antiemetika ved behov
Furosemid 20-40 mg i.v. ved vektøkning > 2 kg. Definer vektgrense i kurve
Levetiracetam 1000 mg x 2 po. fra kveldsdose dag -5 t.o.m. dag 0 (profylakse mot busulfaninduserte kramper)
Aprepitant po 125 mg dag -4, 80 mg dag -3 tom 0
Virusprofylakse:
- Valaciklovir 500 mg x 2 po. dag -1 til minst 12 måneder etter SCT hos VZV-positive, til dag +28 hos VZV-negative/HSV-positive
- CMV-profylakse: Se sluttklarering
Ciklosporin vanligvis fra dag -1, se eget punkt nedenfor
Sopprofylakse:
- Dersom ikke annet er beskrevet i sluttklareringen: Flukonazol 200 mg x 1 po. Startes dag 0, gis t.o.m. dag +75
Premedikasjon før stamcelletransplantasjon, dag 0, se eget punkt under
Trimetoprim-sulfa: Startes som PJP-profylakse når nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L og fortsettes så lenge pasienten får ciklosporin (eller tilsvarende immunsuppressiv behandling). Dose: 1 tabl. x 1 daglig. Alternativ profylakse bør gis ved f.eks kontraindikasjon for trimetoprim-sulfa eller dårlig graftfunksjon.
Ev. tillegg av allopurinol etter individuell vurdering om høy tumor-/leukemibyrde. I så fall:
- Allopurinol 300 mg po. daglig fra innkomstdagen tom dag -2

Premedikasjon før ATG:
- 6 timer før oppstart (kl. 08) (dag -3/-2): Metylprednisolon 250 mg i.v. Gjentas ev. dag -2/-1 ved kraftig reaksjon på første dose (symptomgivende hypotensjon og/eller bronkospasme)
- 1 time før oppstart (kl. 13 dag -3/-2, kl. 11 dag -1): Metylprednisolon 250 mg i.v., cetirizin 10 mg po. og paracetamol 1 g po. Gjentas før hver dose

Paracetamol 1 g x 3 po. ifm ATG. Premedikasjon er første dose (kl. 11), gis deretter hver 5.-6. time
Ulcusprofylakse: Famotidin 40 mg x 2 po. startes samme dag som ATG, gis t.o.m. dag -1.
Premedikasjon før stamcelletransplantasjon, dag 0, se eget punkt under

Daglig vekt x 2. Før vektgrense i kurve.

Dag -9 til dag -3/-2: Minst 2000 mL/døgn. Suppler ev. med 1000-1500 mL NaCl 9 mg/mL i.v.
Blod 100b: Dag -2 og dag -1: NaCl 9 mg/mL, 1000 mL over 8 timer, oppstart kl. 14 dag -2 og kl 12 dag -1
Blod 100c: Dag -3 t.o.m. dag -1: NaCl 9 mg/mL, 1000 mL over 8 timer, oppstart kl. 14 dag -3/-2 og kl 12 dag -1

Det måles ikke busulfankonsentrasjoner i denne kuren
Ved overvekt justeres dosen etter justert ideell kroppsvekt (JIKV), se nederst *) eller bruk Doseringskalkulator (anx.no).

Ferske celler:
- Ved ABO-forlik: ingen tiltak nødvendig
- Ved ABO-uforlik:
  - 30 min før infusjon: NaCl 9 mg/ml 500 ml i.v. gitt over 30 min
  - Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
- Dersom ATG er gitt som GVHD-profylakse (uavhengig av forlikelighet):
  - 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg po. og paracetamol 1 g po.
Kryopreserverte celler (uavhengig av ABO-forlikelighet):
- 30 min før infusjon: Hydrokortison 100 mg i.v. og NaCl 9 mg/ml 500 ml i.v. gitt over 30 min
- Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
- Dersom ATG er gitt som GVHD-profylakse:
  - 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg po. og paracetamol 1 g po.
- Ved behov for å fordele transplantasjonen over flere dager eller ulike tidspunkt samme dag; se prosedyre dok.id: 6305 eller 7906

ATG må infunderes gjennom et 0,22 µm filter i SVK.
Ved trombocytter < 20: Gi trombocyttkonsentrat før ATG
ATG kan ikke infunderes samtidig med blodprodukter
Anafylaksiberedskap ved ATG: Skal være tilgjengelig på medisinrom, sjekkes før oppstart
Før start av ATG: Gi medfølgende testdose (prosedyre id 5472): Observer pasienten mtp. allergiske reaksjoner. Dersom ingen reaksjon kan infusjonen startes etter 10 minutter.
Standard infusjonstid for ATG er 8 timer, kan gis over lengre tid ved behov.
Obs. risiko for væskeretensjon ved ATG

Doseres i.v. dag -1 og 0, administreres x 2 daglig, kl 06 - 08 og 18 - 20. Gis på hvitt løp. Ved sterke bivirkninger kan administrasjonstiden forlenges.
NB! Dersom pasienten skal ha post-tx cy, startes sandimmun ofte en annen dag enn det som er beskrevet her. Se informasjon i aktuell tilleggskur og i sluttklarering.
Doseres po. fra dag +1, kl. 08 og 18, konsentrasjonsmålinger tas kl. 06 dag + 2.

Obs. væskeretensjon ved ATG
Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før stamcelletransplantasjonen til minst 1 år etter. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling.
Første dose metotreksat skal gis 24 timer etter avsluttet stamcelleinfusjon
Obs PJP profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim sulfa i støttemedikasjon