Blodsykdommer

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Beh.dager
^{Δ 5}Trippel intratekal: metotreksat/ cytarabin/ prednisolon	Metotreksat 12 mg Cytarabin 30 mg Prednisolon 16 mg	Settes intratekalt av lege	Blandes i samme sprøyte		Dag 2 (utelates i 1. kur dersom gitt dag 29 i induksjon)
^{Δ 1}Syklofosfamid	440 mg/m²	iv infusjon	500 ml NaCl 9 mg/ml	1 time	Dag 1-4/5 OBS! aldersjustering
Mesna	250 mg/m² x 3	po			Dag 1-4/5 OBS! aldersjustering
^{Δ 2}Etoposid	100 mg/m²	iv infusjon	1000 ml NaCl 9 mg/ml	1 time	Dag 1-4/5 OBS! aldersjustering
Δ ³PEG-asparaginase	1000 enh/m²	iv infusjon	100 ml NaCl 9 mg/ml	2-3 timer *)	Dag 6 (utelates i 1. kur hvis gitt dag 30 i induksjon)

*) A2G-protokollen sier iv infusjon på en time. Etter et asparaginasefritt intervall, skal infusjonstiden forlenges til 2-3 timer, og det skal også gis premedikasjon, se nedenfor. Eventuelt kan infusjonstiden trappes ytterligere opp om ønskelig. Se «Supportive care recommendations» for A2G-protokollen datert 30.10.2021.

eHåndbok - Behandling med PEG-asparaginase (ous-hf.no)

Kurintervall: 21 dager

Blod 019 a: NOPHO blokk A, under 56 år, Etoposid/pegaspargase/syklofosfamid/ trippel intratekal dag 1-5
Blod 019 b: NOPHO blokk A, 56-65 år, Etoposid/pegaspargase/syklofosfamid/ trippel intratekal dag 1-4

AGE < 56: Blod 019a

⁵Trippel intratekalt administreres av praktiske årsaker dag 2.

Blodprøver / kurkriterier

Trombocytter ≥ 80 x 10⁹/L, nøytrofile granulocytter ≥ 0,5 x 10⁹/L (stigende), men ikke før 3 uker etter start av foregående blokk. Hvis pasienten ikke er i remisjon, startes blokken uavhengig av blodverdier hvis pasientens tilstand tillater det.

Forberedelse til kur:

Benmargskontroll med MRD (flowcytometri IMMI og mol.pat DNR) ved starten av hver blokk til negativ MRD (MRD bør imidlertid vurderes fulgt videre før påfølgende blokker dersom MRD detekteres < 1 x 10^-3).

Hvis post-A1 MRD er < 0,1 % gis kun 7 HR-blokker (A1-B1-C1-A2-B2-A3-B3).

Premedikasjon

Ingen rutinemessig

Før PEG-asparaginase hvis det har gått mer enn 2 uker siden forrige dose:

Hydrokortison (Solu-Cortef®) 100 mg iv 30 min. før infusjonen
Antihistamin (cetirizin 10 mg po) 30 min. før infusjonen

Antiemetika

Moderat til sterk emetogenisitet.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

Annen støttemedikasjon

Mesna er ikke påkrevd iht. protokollen.
⁴G-CSF (filgrastim) startes på dag 7. Dose: 5 µg/kg sc daglig til nøytrofile > 10 x 10⁹/L én gang, eller > 3 i 3 dager, eller pasienten oppfyller kurkrav for neste kur (seponeres minst 24 timer før start av neste kur).
Sopprofylakse (posakonazol enterotabletter 300 mg x 2 første dag f.o.m. aplasi, deretter 300 mg x 1 til nøytrofile ≥0,5 x 10⁹/L). Seponeres 5-7 dager før vinkristin pga interaksjon og økt risiko for nevrotoksisitet, og gjenopptas tidligst 5-7 dager etter vinkristin. Vurder alternativ sopprofylakse ved tidlig og/eller langvarig aplasi pga denne interaksjonen.
Herpesprofylakse (valaciklovir 500 mg x 2)
Pneumocystisprofylakse (trimetoprim/sulfa) kan fortsette under kur. Ev. dapson kan fortsette under kur.
Furosemid 20-40 mg ved vektøkning > 2 kg

Spesielle forholdsregler

Hydrering: 1 L Ringer-acetat per døgn. 1 L ekstra Ringer-acetat hvis dårlig peroralt inntak.
Etter intratekal injeksjon: Pasienten må ligge med hodet lavt i minst 1 time for å bedre fordelingen av medikamentene, deretter flatt i 1 time. Ta prøve til celletelling, ved hver spinalpunksjon (sp-celler rekvireres i DIPS)! Spinalpunksjon for diagnostikk og intratekal administrering av cytostatika
OBS! In-line filter skal ikke brukes ved intravenøs administrasjon av etoposid da det er observert økt risiko for infusjonsrelaterte overfølsomhetsreaksjoner ved bruk av filter.
Anafylaksiberedskap ved PEG-asparaginase: Adrenalin 1mg/ml 0,3-0,5 ml im (alternativt adrenalinpenn f.eks. EpiPen/Emerade 300-500 mikrogram) og hydrokortison (Solu-Cortef^®) 100 mg iv.
Pasienten må observeres i avdelingen i minimum 2 timer etter asparaginase-infusjonen.
Ved allergisk reaksjon/"silent inactivation" på PEG-asparaginase må PEG-asparaginase senere erstattes med Erwinia-asparaginase, se protokoll.
Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres. Kriterier er angitt i protokoll.
Husk prøve til terapeutisk monitorering (TDM) av asparaginase
- NB! Det er ekstra viktig at det tas prøve til TDM etter doser gitt med premedikasjon
Behandling med PEG-asparaginase

Dosejustering

Syklofosfamid og etoposid gis i 5 dager for pasienter < 56 år (blod 019a) og i 4 dager hos pasienter mellom 56 og 65 år (blod 019 b).
Intratekal trippel og PEG-asparaginase utelates i første kur, blokk A1, hvis gitt dag 29/30 i induksjon.

Evaluering

For pasienter < 46 år som hadde M2/3 ved start av blokk A1 skal benmarg kontrolleres dag 15, og blokk B1 startes hvis det fortsatt er >5 % blaster i benmargen. For pasienter ≥ 46 år skal det ikke tas benmarg rutinemessig dag 15 for å evaluere respons. Pasientens alder og generelle tilstand må vurderes og tilstrekkelig tid til regenerasjon må tillates før oppstart av neste HR-blokk. Hvis post-A1 MRD er <0,1 % gis kun 7 HR-blokker (A1-B1-C1-A2-B2-A3-B3).

Ellers benmargskontroll med MRD (flowcytometri IMMI og mol.pat DNR) ved starten av hver blokk til negativ MRD (MRD bør imidlertid vurderes fulgt videre før påfølgende blokker dersom MRD detekteres < 1 x 10^-3).

Ekstravasasjon

Etoposid og syklofosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksiske. PEG-asparaginase er ikke vevsirritrerende eller vevstoksisk.

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Utskillelse

Syklofosfamid: vesentlig renal. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter
Etoposid: dels i urinen, dels fekalt.
Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring