Blodsykdommer

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Behandlingsdager
Δ Metotreksat intratekalt (blod 099a)	12 mg	it			Dag -9 (1 i CMS). Gis til utvalgte pasienter etter individuell vurdering.
Δ Fludarabin	25 mg/m²	iv	100 mL NaCl 9 mg/mL	1 time Kl. 17	Dag -9 til -7 (1-3 i CMS)
TBI (helkropps-bestråling) Se «forholdsregler» for bestilling	2 Gy x 2 Siste fraksjon gis lungeskjermet				Dag -6 til -4
Δ Syklofosfamid	60 mg/kg (ved overvekt doseres etter justert ideell kroppsvekt, se nederst *), maks 7000 mg	iv	250 mL NaCl 9 mg/mL	2 timer Kl. 17	Dag -3 og -2 (7 og 8 i CMS)
Mesna	30 mg/kg x 3	iv	100 mL NaCl 9 mg/mL	30 min Kl. 16.30, 20.30 og 00.30	Samme dager som syklofosfamid. Gis 30 min før oppstart syklofosfamid, deretter 4 og 8 timer etter 1.dose mesna
Stamcelleinfusjon		iv			Dag 0 (10 i CMS)

Det må foreligge sluttklarering og navlestrengsenheten må befinne seg kryopreservert på avdeling for celleterapi før kondisjoneringsbehandlingen starter.

Stamcelleinfusjonen skjer på dag 10 = dag 0, se egen prosedyre Navlestrengsblod - infusjon av produkt hvor DMSO er fjernet, dok id. 9214

Forberedelse til kur

Pasienten må ha innlagt flerlumen tunnelert sentralt venekateter før kondisjoneringen starter

Benmarg til remisjonsvurdering
Blodprøver i henhold til «Blodprøver ved allogen stamcelletransplantasjon: Mandagsprøver»
Prøver - allogen stamcelletransplanterte pasienter
Ev. intratekal metotreksat. Ta spinalvæskeprøve til celler og protein, ev. cytospin ved forhøyet celletall.

Kurkriterier

Kreatinin clearance må være ≥ 70 mL/min for standard dose fludarabin. Ved kreatinin clearance 50-69 mL/min reduseres fludarabindosen med 15 %. For øvrig individuell vurdering

Tidfesting

Kuren tidfestes til kl. 08

Antiemetika

Moderat til høy emetogenisitet. Anbefalt kvalmebehandling er beskrevet under støttemedikasjon.

Ved gjennombruddskvalme kan olanzapin po 2,5 mg vurderes. Dosen kan om nødvendig økes inntil 10 mg daglig, ev. delt på 2 daglige doser.
Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer bør olanzapin gis som forebyggende behandling i dose som beskrevet ovenfor.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

Støttemedikasjon

Allopurinol 300 mg x 1 po. dag -10 til -2
Ursodeoksykolsyre 6 mg/kg x 2 po. dag -10 til dag +90. Dosen kan fordeles «ujevnt» på døgnet.
Ondansetron 8 mg x 2 po. dag -9 til -7
Netupitant/palonosetron 1 kapsel gis minst 1 time før TBI/Cy dag -6 og -4
Deksametason 12 mg po. dag -6 minst 1 time før TBI. 8 mg po. dag -5 til -3
Vurder om pasienten også trenger diazepam el. lign. før TBI
Vurder om pasienten trenger ulcusprofylakse ifm deksametason eks famotidin 40 mg x 2
Furosemid 20-40 mg i.v. ved vektøkning > 2 kg, definer vektgrense i kurve
Premedikasjon før syklofosfamid: Furosemid 20 mg iv og oxykodon 5 mg po gis 1 time før hver syklofosfamiddose (kl 16 dag -3 og -2)
Mykofenolatmofetil fra dag -3, se under
Valaciklovir 500 mg x 2 po. dag -1 til minst 12 måneder etter SCT hos VZV-positive, til dag +28 hos VZV-negative/HSV-positive
Ciklosporin fra dag -1, se under
Flukonazol 200 mg x 1 dag 0 til dag 75
G-CSF (filgrastim) 5 µg/kg daglig sc. fra dag +1 til nøytrofile > 2,5 x 10⁹/L i to påfølgende dager
Premedikasjon rett før stamcelleinfusjon dag 0: Promiten iv. 0,3 ml/kg (dersom tilgjengelig se «Spesielle forholdsregler»)
Immunsuppressiv behandling se under
Trimetoprim-sulfa: Startes som PJP-profylakse når nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L og fortsettes så lenge pasienten får ciklosporin (eller tilsvarende immunsuppressiv behandling). Dose: 1 tabl. x 1 daglig. Alternativ profylakse bør gis ved f.eks kontraindikasjon for trimetoprim-sulfa eller dårlig graftfunksjon.

Immunsuppressiv behandling

Ciklosporindosering:

Starter dag -1. Skjema for ciklosporindosering og - speil, Intensitet 1-3, Avdeling for blodsykdommer

Som hovedregel dosering etter Intensitet 3.

Doseres i.v. dag -1 og 0, administreres x 2 daglig, kl 06 - 08 og 18 - 20. Gis på hvitt løp. Ved sterke bivirkninger kan administrasjonstiden forlenges.
Doseres po. fra dag +1, kl. 08 og 18, konsentrasjonsmålinger tas kl. 06 dag + 2.

Mykofenolatmofetil 1 g x 2 po. dag -3 til dag +30

Hydrering

Daglig vekt x 2. Ved vektøkning > 2 kg: gi furosemid 20-40 mg iv. Definer vektgrense i kurve.

Standard hydrering med tilsetninger: Glukose 50 mg/ml tilsatt KCl 50 mmol og NaHCO₃ 80 mmol pr. liter

Dag -9 til -7: Minst 2000 ml/døgn po. Suppler ev. med 1000 ml NaCl 9 mg/ml hvis pasienten ikke drikker nok.
Dag -6 til -4: Minst 3000 ml/døgn po. Suppler ev. med 1000 ml NaCl 9 mg/ml hvis pasienten ikke drikker nok.
Dag -3 til -2: 3000 ml/m²/24 timer (maks 6000 ml, dvs. maks 250 ml/t): Standard hydrering med tilsetninger. Gis kontinuerlig fra ca. 4 timer før syklofosfamid (kl. 13 dag -3) til ca. 20 timer etter avsluttet syklofosfamid (kl. 13, dag -1)

Spesielle forholdsregler

Følg prosedyre Navlestrengsblod - infusjon av produkt hvor DMSO er fjernet
- Det må avklares om lavmolekylært dekstran (Promiten) er tilgjengelig, ev. benytter Seksjon for celleterapi alternativ til dekstran i vaskeløsningen og produktet merkes
- Dersom det avgjøres at DMSO ikke skal fjernes fra navlestrengsblod før infusjon, må tiltak (premedikasjon, overvåkning, etc.) avklares spesifikt med overlege og dokumenteres
Bestrålte blodprodukter fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling.
Helkroppsbestråling (TBI) og "prøveskudd"/testdose med samtale ved Stråleterapienheten skal være bestilt jf. prosedyre for klargjøring/forberedelse før innleggelse til allogen stamcelletransplantasjon med familiedonor eller ubeslektet donor
Ved intratekal injeksjon: Trombocytter ≥ 30 x 10⁹/L, INR >1,8. Gi ev. trombocyttransfusjon. Pasienten må ligge med hodet lavt i minst 1 time for å bedre fordelingen av medikamentet, deretter flatt i 1 time. Husk å ta prøve til celletelling ved hver intratekale injeksjon (sp-celler rekvireres i DIPS).
Myeloablativ kondisjonering – isolering fra dag +5 og restriksjoner.
Obs PJP profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim sulfa i støttemedikasjon

Dosejustering

For fludarabin etter kreatinin clearance, se ovenfor

Ekstravasasjon

Fludarabin er ikke vevsirriterende, syklofosfamid er vevsirriterende, men vanligvis ikke vevstoksisk.

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Utskillelse

Vesentlig renal. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Bivirkninger

Behandlingen er myeloablativ, og benmargsaplasi og immunsuppresjon av lang varighet er forventede bivirkninger. Slimhinneskade. Appetittløshet og diaré.
Syklofosfamid kan gi hode-/kjevesmerter ved så høy dose, vurder smertestillende før infusjon. Kan også gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes av hydrering og mesna. Syklofosfamid er gonadetoksisk, redusert fertilitet/infertilitet må påregnes

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg