Nyresvikt

• eGFR reduseres gjennomsnittlig med cirka 10% per tiår fra 30-års alder på grunn av aldersrelatert glomerulosklerose
• Aldrende nyrer har redusert reservekapasitet, som lett kan overskrides ved for eksempel blodtrykksfall, bruk av nefrotoksiske medikamenter, dehydrering, akutte infeksjoner
• Aldring gir tap av muskelmasse, og s-kreatinin er derfor et dårlig mål for nyrefunksjonen i sykehjemspopulasjonen. eGFR gir et bedre estimat av nyrefunksjonen enn s-kreatinin, men må tolkes med varsomhet ved avvikende muskelmasse utfra alder og kjønn - for eksempel ved lav kroppsmasseindeks, muskelatrofi og amputasjoner
• Eldre har høy prevalens av sykdommer som ofte forårsaker nyreskade, som diabetes, hypertensjon og arteriosklerose
• Årsakene til nyresvikt hos sykehjemspasienter er som regel sammensatte

Klassifikasjon, se tabell 1

Tabell 1. Klassifikasjon av kronisk nyresvikt

*Skademarkører= radiologiske forandringer i nyrer, albuminuri, funn av erytrocytter, blodcellesylindre eller kornede sylindre i urinsediment

• Blant sykehjemspasienter vil mange ha nyresvikt i stadium 1-3, og kun et lite antall utvikler manifest, alvorlig nyresvikt
• Mikroalbuminuri eller proteinuri vil øke risikoen for progresjon av nyresvikt, og kan måles i tilfeldig urinprøve som urinalbumin/ kreatinin-ratio (U-AKR)

Årsaker

• Ofte sammensatt bilde, men i sykehjemspopulasjonen dominerer
  • Hypertensiv nyresykdom
  • Arteriosklerotisk nyresykdom
    • Bilateral nyrearteriestenose
    • Perifer iskemisk nyresykdom
  • Diabetisk nefropati
• Pre- og postrenale årsaker og medikamenter gir oftere en akutt, eller akutt på kronisk nyresvikt, selv om man ved avløpshinder, for eksempel prostatahyperplasi, kan ha langsom progresjon av nyresvikt
• Tenk også på muligheten for immunologisk nyresykdom, som imidlertid er sjeldnere enn hos yngre pasienter
  • Wegeners granulomatose kan debutere i høy alder
  • En del pasienter kan ha sekvele etter tidligere nefritter

Symptomer

• Uremisymptomer er relatert til grad av nyresvikt og tilkommer som regel når s-karbamid overstiger 30 mmol/l
• Domineres av tretthet og slapphet, hudkløe og kvalme, oppkast, vekttap, også cerebral påvirkning kan sees i sein fase

Diagnostikk

• Må tilpasses klinisk skjønn, mistenkt årsak og grad av eventuell tidligere utredning
• Blodtrykksmåling – Prerenal årsak ved lav blodtrykk? Hypertensiv nyresykdom?
• Vurder hydreringsgrad – hypovolemi / hypervolemi?
• Vurder eventuelt avløpshinder – blæreskanning, eventuell henvisning til ultralyd
• Vanligste blodprøver
  • Kreatinin, eGFR, Hb, Na, K, karbamid, kalsium, vit.D, fosfat, HbA1C, PTH
  • Ved mistanke om renal acidose må fryseprøver tas til venøs base. I så fall må pasienten henvises til nefrolog

Urinprøve

• albumin/kreatinin-ratio (U-AKR)
• u-stiks: proteinuri? hematuri?

Radiologi

• UL urinveier og nyrer er aktuelt
• Ved mistenkt avløpshinder
• For vurdering av nyrestørrelse
• For å avdekke spesielle anatomiske varianter som skrumpnyre, cystenyre etc.

• Behandling av stabil kronisk nyresvikt, se tabell 2

Tabell 2. Medikamentell behandling ved kronisk nyresvikt

Nyreerstattende behandling (peritoneal dialyse eller hemodialyse)

• Kan være aktuelt ved terminal nyresvikt med vanskelig håndterbare uremisymptomer/væskeretensjon/hyperkalemi – kontakt eventuelt nefrolog ved HUS
• Ved peritoneal dialyse kan behandling gjennomføres i sykehjem etter at opplæring av personell er gjennomført i regi av nefrologisk seksjon ved HUS

• Akutt forverring av kjent nyresvikt er langt hyppigere enn nyoppstått akutt nyresvikt blant sykehjemspasienter
• Som regel foreligger det en kombinasjon av årsaker
• Grundig gjennomgang av medikamentlisten, tidlig (midlertidig) seponering av medikamenter med uheldig virkning på nyrefunksjonen, og eventuell dosereduksjon av nødvendige medikamenter er viktig ved akutte, interkurrente hendelser

Tilnærming

• Utelukk postrenal årsak, spesielt hos menn
  • Blærescanning, eventuelt UL av nyrer og urinveier dersom dette er hensiktsmessig utfra totalsituasjonen
  • Avlastning med urinkateter ved urinretensjon
• Tenk alltid på prerenal nyresvikt
  • Redusert renal reservekapasitet og autoregulering hos eldre gjør dem ofte utsatt for nyresvikt ved dehydrering, interkurrente infeksjoner, medikamentinteraksjoner som gir hypotensjon etc.
  • Korriger dehydrering, behandle infeksjoner adekvat, unngå uheldige medikamentkombinasjoner som reduserer glomerulær sirkulasjon, for eksempel ACE-hemmer /A2-blokker + NSAIDs
• Vurder muligheten for akutt infeksjon i urinveier
  • Ved klinisk mistanke u-stiks + dyrkning, CRP, Leukocytter med differensialtelling.
• Renale årsaker kan også bidra
  • Grundig gjennomgang og (midlertidig) seponering av alle medikamenter som er potensielt nefrotoksiske, f.eks. metformin, trimetoprim, NSAIDs, kaliumsparende diuretika, ACE-hemmere og A2-blokkere
  • Tenk på muligheten for immunologisk nyresykdom dersom du ikke finner åpenbare årsaker ellers
    • Vurder utredning med ANA, ANCA og anti-GBM
    • Lav terskel for telefonisk kontakt med nefrolog for eventuell videre utredning/henvisning

Når bør akutt innleggelse vurderes?

• Ved overhydrering som er vanskelig å håndtere med diuretika og ved utvikling av fulminant hjertesvikt/lungeødem
• Ved akutt, alvorlig hyperkalemi, det vil si s-kalium > 6.5 - 7
• Ved betydelige uremiske symptomer som kvalme og slapphet, og høye karbamidverdier
• NB! Tidlig telefonisk diskusjon med nefrolog kan være lurt, spesielt ved håndtering av pasienter der terskelen for innleggelse i sykehus er høy