Listeriose inklusive listeriameningitt/encefalitt

11.02.2022Versjon 1.11Forfatter: Else Quist-Paulsen og Liv Hesstvedt

Bakgrunn 

Listeria monocytogenes er en bevegelig grampositiv bakterie som finnes i jord, vann, planter og i tarmflora hos pattedyr. Smitte og midlertidig opphold i g.i. trakt hos mennesker skjer via matinntak, oftest via mat som ikke er varmebehandlet: bløte oster, pateer, fisk og kjøtt.

Klinikk 

Listeria infeksjon er oftest asymptomatisk, men kan gi et influensalignende sykdomsbilde. Listeria monocytogenes kan påvises i feces hos asymptomatiske bærere. Invasiv sykdom forekommer hovedsakelig hos eldre pasienter, og pasienter med immunsvikt slik som pasienter med malign sykdom som lymfom, AIDS, langtkommen nyre/leversykdom, transplanterte, pasienter på immunsuppressiver (kortikosteroider) etc. Nyfødte og gravide er en annen risikogruppe

 

Akutt febril gastroenteritt

Diare og feber ledsaget av hodepine, myalgier og ryggsmerter inntil 1 døgn etter inntak av mat som er kontaminert med listeria. Sjelden tilstand, 90 % er sporadiske. Vanligvis mildt selvbegrensende forløp (2 d), men kan utvikle seg hos personer i risikogrupper.

 

Septikemi

Feber med eller uten frysninger, ev. hodepine og myalgier. I prodromalstadiet kan kvalme og diare forekomme. Tilstanden har høy mortalitet, og forekommer primært i risikogruppene. Risiko for hematogen spredning til CNS er høy, og pasienter med CNS symptomer bør undersøkes med CT/MR og evt spinalpunksjon.

 

Meningitt/ meningoencefalitt

Meningoencefalitt er vanligere enn ren meningitt; meningisme symptomer kan være lite uttalt, og fokale utfall, fluktuerende mental status og kramper er vanlig, hvilket indikerer en encefalitt- komponent. Som regel subakutt forløp, klinikken er ofte ikke til å skille fra andre former for meningitt/encefalitt, og listeriadekning inngår derfor i empirisk behandlingsregime ved meningitt, se meningittkapittel. Svært sjelden meningittårsak hos immunfriske < 50 år.

 

Rhombencephalitt

Ved rhombencefalitt dominerer symptomer fra hjernestammen. Rhombencefalitt med Listeria kan oppstå hos immunfriske etter inntak av mat kontaminert med listeria. Ofte bifasisk forløp med noen dager med hodepine, feber, kvalme og oppkast, etterfulgt av hjernenervepareser, ataksi, tremor, redusert/endret bevissthet, kramper og evt pareser. Hos ca. 50 % utvikles respirasjonssvikt. MR er viktig for å stille diagnosen. Risikoen for fatal utgang eller sekvele er høy.

 

Infeksjon hos gravide

Akutt febril gastroenteritt eller bakteremi (vanligvis uten CNS invasjon). Alvorlig sykdom hos mor er sjelden, men infeksjon kan medføre dødfødsel, prematuritet eller medfødt listeriose. Ved feber uten kjent årsak, eller ved feber og mulig eksponering for listeria anbefales blodkultur.

 

Andre manifestasjoner

Hjerneabscess, cholecystitt, endokarditt, peritonitt, hud- eller øyeaffeksjon, proteseinfeksjon kan sjelden forekomme.

Diagnostikk 

Dyrkning av spinalvæske og blodkulturer.

Ved CNS infeksjon med listeria er oppvekst i blodkultur vanligere enn vekst i spinalvæsken, og funn av listeria i blodkultur hos pasienter med symptomer på meningitt/ encefalitt og/eller CT/MR funn er diagnostisk for CNS infeksjon. Blodkultur er anbefalt hos immunsupprimerte pasienter med febril gastroenteritt.

 

Spinalvæske

Celletall i spinalvæsken kan være moderat forhøyet med variabel fordeling mellom poly/mononukleære celler, ofte monocyttært preg. Moderat økt spinalprotein. Nedsatt glukose hos ca. en tredel av pasientene. Antall bakterier i spinalvæsken er ofte lavt og CSF dyrkning kan være negativ, spesielt ved rhombencefalitt/encefalitt. Gram preparat har lav sensitivitet. L. monocytogenes DNA er et viktig supplement til diagnosen, utføres på Mikrobiologisk avd, Ullevål. Ved mistanke om Listeria infeksjon, kan også Meningitt og encefalitt hurtiganalyse (FilmArray ME) gi raskt svar. Ta direkte kontakt med vakthavende mikrobiolog (tlf 18828) ved ønske om FilmArray, og angi muntlig og på remisse at en mistenker listeriameningitt-/ encefalitt.

 

MR

med kontrast har bedre sensitivitet enn CT, spesielt viktig med MR ved mistanke om rhombencefalitt og hos pasienter med CNS symptomer og L. monocytogenes i blodkultur.

Behandling 

Ampicillin 3 g x 4 ved septikemi og ved CNS manifestasjon. Tidligere var penicillin likestilt med ampicillin, men EUCAST vil fra 2020 ikke lenger angi brytningspunkter for benzylpenicillin grunnet manglende evidens.

Tillegg av gentamicin er omdiskutert, men kan vurderes til pasienter med god nyrefunksjon, i hvert fall de første dagene av behandlingen. Dosering varierer i litteraturen fra 3-5 mg/kg/døgn. Studier har også antydet at å kombinere Ampicillin med Trimetoprim-sulfa kan være en bedre kombinasjon enn Ampicillin + gentamicin. I svenske retningslinjer anbefales tillegg av moxifloxacin eller levofloxacin fremfor gentamicin.

 

Penicillinallergiker: Trimetoprim-sulfametoksasol (5/25 mg/kg x3 IV), evt meropenem (sjelden kryssallergi med penicillin og god in vitro effekt på listeria), linezolid eller moxifloxacin. Gravide pasienter med febril gastroenteritt som følge av L. monocytogenes anbefales behandlet med Amoxicillin, ved bakteremi anbefales 2 ukers behandling med Ampicillin IV.

 

Febril gastroenteritt med funn av Listeria i blodkultur er sjeldent, men utgjør en behandlingsindikasjon

Cefalosporiner har ikke effekt på Listeria.

 

Behandlingsvarighet: Optimal behandlingsvarighet er ukjent, og avhenger av alvorlighetsgrad, komorbiditet og respons på behandling.

Dette er forslag til behandlingsvarighet, men individuell vurdering er ofte nødvendig.

For bakteremi hos pasienter uten immunsvikt/ gravide: minst 2 uker. Bakteremi hos immunsupprimerte: 3-6 uker. CNS infeksjon: minst 3 uker. CNS infeksjon hos immunsupprimerte: 4-8 uker. Ved hjerneabscess eller residiv av meningitt/sepsis i 6-8 uker.

Smitteverntiltak i sykehus 

Basale smitteverntiltak. Ikke behov for enerom. Smitter ikke mellom mennesker

Meldingsplikt ved påvist tilfelle 

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å sende papirkopi til Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys), samt å scanne en papirkopi i journalen. Alternativt kan skjema fylles ut i DIPS med papirkopier til MSIS og Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen).