Tularemi

Zoonose forårsaket av Francisella tularensis. Gramnegativ, aerob og fakultativ anaerob stavbakterie som kan dyrkes fra blod, sår og lymfeknuter. I Norge forårsakes tularemi av F. tularensis type B (subsp. holarctica) som har vid utbredelse på den nordlige halvkule. F

Bakterien kan overføres til mennesker via infiserte dyr (spesielt gnagere og hare), insekter eller flått, kontaminert vann/mat og ved inhalasjon av kontaminert støv (ekskrementer fra smågnagere). Det har vært flere vannbårne utbrudd i Norge, og bakterien kan leve intracellulært i amøber i vann. Bakterien kan være egnet som biologisk stridsmiddel.

Det meldes flest tilfeller av tularemi om høsten, spesielt i år med stor smågnagerbestand.

Inkubasjonstid varierer fra 2 til 20 dager, vanligvis 3 til 5 dager. Sykdommen starter vanligvis akutt med feber, frysninger, hodepine og tretthet.

Forskjellige sykdomsmanifestasjoner avspeiler bakteriens inngangsport i kroppen:

• Ulceroglandulær og glandulær – smitte direkte gjennom huden ved kontakt med kontaminert materiale eller insektstikk/bitt. Ved ulceroglandulær tularemi ses et sår med sentral nekrose der bakterien har trengt inn i kroppen. Ved begge former oppstår smertefulle, forstørrede regionale lymfeknuter som ofte suppurerer og spontanperforerer.
• Okuloglandulær – smitte gjennom konjunktiva, ofte med ledsagende regional glandelsvulst
• Orofaryngeal – smitte gjennom kontaminert vann eller mat. Manifesterer seg gjerne som lymfeknutesvulst på halsen, evt. assosiert med tonsilitt, hodepine og feber.
• Pneumonisk – smitte gjennom lunger etter inhalasjon av kontaminert støv (muselort), men kan også være sekundær til spredning fra andre foci. Ofte noduli og/eller mediastinale lymfeknuter med sentralt henfall.
• Septisk – komplikasjon ved peroral smitte eller spredning fra en av de andre lokalisasjonene.

Vanlige blodprøver er ofte uspesikke med leukopeni/leukocytose, trombocytopeni, lav natrium og/eller økte levertransaminaser.

Ubehandlet kan sykdommen vare i uker til måneder og etterfølges noen ganger av langvarig tretthet.

Diagnosen bygger på typisk klinikk sammen med

• påvisning av bakterien ved Francisella tularensis dyrkning og PCR (egnet prøvemateriale er aspirat, biopsi, CSF og luftveissekret) og/eller
• serologiske analyser med mikroagglutinasjonsmetodikk og ELISA for påvisning av spesifikt IgM- og IgG-antistoff. Et forhøyet agglutinasjonstiter på ≥128 eller minimum 4-fold titerstigning blir betraktet som positiv test. Siden titerstigningen kommer sent i forløpet, vil undersøkelse av parsera tatt med 3 til 6 ukers intervall være viktig.
• Ved klinisk dårlig pasient og behov for rask avklaring kan man sende EDTA fullblod til multiplex PCR (Global Fever Panel), men først etter konferering med vakthavende virolog eller mikrobiolog

Mistanke om Francisella må alltid oppgis på laboratoriets rekvisisjon. Dette for å sørge for adekvat håndtering av prøven og for å redusere smitterisiko for laboratoriets personale.

Histopatologisk undersøkelse av lymfeknute viser i typiske tilfeller granulomatøs betennelse.

Tuberkulose, atypiske mykobakterier, cat-scratch disease, toxoplasmose, mononukleose, streptokokkhals, pest, annen type samfunnservervet pneumoni, konjunktivitt og lymfadenopati av annen årsak.

F. tularensis er resistent mot betalaktamantibiotika. Førstehåndsvalg ciprofloksacin 500-750 mg x 2 p.o. i 10 -14 dager.

(Ved alvorlig tularemi; som ved mistanke om biologisk terror eller smitte fra det nordamerikanske kontinent med tularemi type A, kan gentamicin 5 mg/kg x 1 i.v. gis i kombinasjon med ciprofloksacin 500-750 mg x 2 p.o.).

Basale smitteverntiltak. Enerom ikke nødvendig. Smitter ikke mellom mennesker

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Bydelsoverlegen (ev. til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys) og én scannes i journalen.

Varslingsplikt ved utbrudd, ved mistanke om overføring med næringsmidler eller ved smitte fra dyr

Telefonisk varsling til Smittevernoverlegen i Oslo (T. 21 80 21 80 eller til samfunnsmedisinsk vakt utenom kontortid T. 23 48 72 11). Varsling til Kommunelegen hvis pasienten bor utenbys. Varsling til Smittevernvakten ved Folkehelseinstituttet (T. 21 07 63 48; døgnåpen). Alltid varsling av Smittevernvakten ved mistanke om tularemi som følge av bioterror.