Brann- og strømskader

Pasienter med større skader søkes snarest mulig overflyttet til Brannskade­avsnittet (BSA) ved Haukeland universitetssjukehus. Se Overflytting til Brannskadeavdelingen?

Vakthavende plastikkirurg er ansvarlig for å kontakte Haukeland, så fremt det ikke er mer naturlig at kontakt etableres direkte mellom behandlende enhet (utenfor UNN) og BSA. Se også Skader hos barn.

• Pasienten behandles initialt etter generelle prinsipper for mottak av pasient med alvorlig skade. Pasienten kan ha andre skader og være hypoterm ved innleggelse på grunn av lokal nedkjøling av skadestedet prehospitalt. Hypotermiprofylakse må gjennomføres.
• Fjern alle klær, eventuelt ved oppklipping. Legg pasienten over på traumebordet med sterile engangslaken under så hygienisk håndtering som mulig.
• Etabler minst 2 gode infusjonsveier i perifere vener, helst i friskt hudområde. Bruk grove venekanyler (for eksempel 1,7 mm eller 2,0 mm for voksne). Allerede etter få timer kan betydelig generelt ødem gjøre det umulig å finne stikkbare perifere vener. Fest eventuelt venekanylene med suturer. Ved stor brannskade / dårlige perifere vener – legg inn sentralt venekateter, helst i uforbrent hud, samt arteriekanyle.
• Start uten forsinkelse infusjon med varm Ringer-acetat ved middels og stor skade (skadeareal > 10 % av Body Surface Area (BSA) hos barn, skadeareal > 15 % av BSA hos voksne).
• Bedøm sannsynligheten for svelg/larynx-forbrenning (særlig ved forbrenning av ansikt / nese / munnhule; obs. avsvidde øyenbryn / nesehår og sot i nese / munn)
• Ved heshet/stridor: sannsynlig larynxødem/luftveisobstruksjon, gi O₂ på maske, beredskap for intubasjon/trakeostomi. Ved intubasjon fikseres tuben med bendelbånd rundt halsen. Ikke klipp av noe av tubelengden (ødem i ansiktet vil øke).
• Bedøm sannsynligheten for inhalasjonsskade i de nedre luftveier, som regel en kjemisk trakeobronkitt på grunn av toksisk gass/røyk. Gi O₂ på maske, beredskap for intubasjon og respiratorbehandling. Direkte varmeskade nedenfor glottis er sjelden bortsett fra ved inhalasjon av varm damp.
• Bedøm utvendige brannskader på hals. Selv uten innvendige skader kan ødem føre til utvendig kompresjon av luftveiene. Plastikkirurg gjør escharotomi på hals ved behov.
• Vurder mulighet for samtidig CO-forgiftning (særlig ved røykutvikling i lukkede rom). Obs. nedsatt bevissthet. HbCO-fraksjonen vurderes i arteriell blodgass. Eventuelt 100 % O₂ og respirator. Arteriell pO₂ samt O₂-metning målt med pulsoksymeter vil ikke avsløre CO-forgiftning.
• Vurder mulighet for cyanidforgiftning (laktacidose med laktat > 10 mmol/l uten annen åpenbar forklaring), vurder antidot (iv. hydroksykobalamin = Cyanokit®, dosering 5 g iv. til voksne).

_{Tabell 17.1 Brannskadeskjema modifisert etter Brooke AMC}

Skjema for angivelse for forbrent areal (også tilgjengelig som PDF - Skjema for angivelse for forbrent areal.pdf)

Pasientens navn Alder Høyde Vekt (før skaden)   Skraver flate med 3. grads skade - kryssende linjer 2. grads skade - parallelle linjer 1. grads skade - ses bort fra                                     Figur 17.1 Bedømmelse av brannskadens omfang

Forbrente områder tegnes inn på brannskadeskjema, og arealet beregnes. Obs! Ved arealberegning er det kun områder med dermale (grad 2) og dypere skader (grad 3-4) som teller med. Epidermale skader (grad 1) tas ikke med i beregningen.

Arealet av pasientens håndflate (fingre inkludert) utgjør ca. 1 % av total overflate; dette er nyttig ved vurdering av flekkvis forbrenning.

Arealformler som for eksempel «9 %-regelen» er brukbare for voksne, men misvisende for barn, der hodet utgjør en betydelig større andel av hudarealet enn hos voksne, og underekstremitetene en noe mindre andel, særlig hos de minste barna.

17.3.1 Diagnostikk av skadens dybde

1. grad (epidermal skade), kun rubor og ødem, smerter. Lys rosa farge (kaukasier)
2. grad (dermal = delhudsskade), også epidermisavløsning, bullae og eksudasjon, sterke smerter. Ved dyp 2. grads skade eventuelt tørrere overflate på grunn av nedsatt sirkulasjon, og det er mindre smerter. Litt ujeven fareg med mørkere, røde felter.
3. grad (subdermal = fullhudsskade), læraktig hud med opphevet sensibilitet, variabel farve (voksblek, beige eller bronsefarget), hår sitter løst, ikke «hvit flekk» ved trykk mot huden.

_{Tabell 17.2 Kategorisering av alvorlighetsgrad, etter areal og dybde}

(Body Surface Area - BSA)

Ved både 2. og 3. gradsskade (foreligger samtidig hos de fleste pasienter), må summen av arealene i tabellen over legges til grunn for kategorisering (mindre/moderat/alvorlig).

Initial sårbehandling forordnes av vakthavende plastikk-kirurg. Mindre skader kan revideres på Traumestua, de flese større skader trenger revisjon i narkose.

Det bandasjeres med Jelonet vaselinkompresser, utenpå disse lett fuktede (med NaCl) kompresser, og utenpå disse tørre kompresser. Skader i ansikt smøres med Aloe Vera krem (uten parfyme) eller steril vaselin.

Det gjøres ny vurdering av skadeområdenes dybde på 2. eller 3. dag. Videre lokal behandling avgjøres da.

Som regel gis ikke væske per os det første døgn til pasient med alvorlig skade, da initial ventrikkel-/tarmatoni lett fører til retensjon. Dog vil de fleste pasienter innenfor denne kategorien være aktuell for overflytting til Brannskadeavsnittet på Haukeland universitetssykehus (BSA). Nasogastrisk sonde/antacidaregime (f.eks. Antepsin® 10 ml x 3 per os, eventuelt også Omeprazol 40 mg x 1 iv.) er gunstig før eventuell transport til BSA og før øvrig for å redusere risikoen for ulcus som følge av stress.

Modifisert Parkland/Baxters formel

Formler for grovberegning av antatt totalt væske behov de første 24 timer etter skaden.

Tabell 17.3 Formler for å grovberegne antatt basalt væskebehov hos barn

Vedlikeholdsbehandlingen for å dekke basalt væskebehov gis samtidig med væskeerstatning relatert til brannskade i enighet med modifisert Parkland formel. .

Tid regnes fra skadetidspunkt, ikke fra tidspunkt for hospitalisering!

Formlene gir kun et grovt estimat av væskebehovet og skal aldri følges slavisk. Infusjonshastigheten skal styres etter kliniske tegn, først og fremst den naturlige timediurese (uten bruk av diuretika). Følgende urinproduksjon/t tilstrebes:

• voksne 30–50 ml/time avhengig av pasientens vekt før skaden
• barn 1 ml/kg kroppsvekt/time

Det er viktig med rask behandlingsstart ved store brannskader. Forsinkelse vil kunne føre til sjokkutvikling og vil alltid kreve større total infundert væskemengde, med økte overhydreringsproblemer senere. I tilfelle forsinkelse må den initiale infusjonshastighet være betydelig høyere enn ellers for at man skal få i gang en adekvat urinproduksjon, og det forsømte behov bør dekkes i løpet av 1–2 timer. Ved elektriske høyvoltsskader foreligger ofte omfattende dype koagulasjons­skader under intakte hudområder, slik at behovsberegning etter formel blir misvisende og helt utilstrekkelig. Disse pasienter samt pasienter med inhalasjonsskade har et ekstra høyt væskebehov.

Det er alminnelig enighet om at timediuresen er den mest pålitelige kliniske enkeltparameter for styring av væskebehandlingen.

Andre tegn på adekvat væskebehandling er:

• god perifer hudtemperatur
• systolisk BT > 95 mmHg
• pulsfrekvens < 120/min
• våken pasient
• ingen metabolsk acidose (normale verdier for laktat og base excess)

Merk at ved store skader er væsketapet fra blodbanen i første døgn så massivt at selv optimal infusjonsterapi ikke kan forhindre en viss reduksjon av plasmavolumet med derav følgende subnormalt CVP (< 3 mmHg) og hemokonsentrasjon (ofte til Hb 16–17g/dl og Hct 0,50–0,55).

Hb > 17g/dl eller Hct > 0,55 bør dog unngås på grunn av sterkt økt blodviskositet. Unngå bruk av diuretika og glukoseholdige løsninger første døgn bortsett fra for dekning av basalbehovet til barn. Stressresponsen kan gi ytterligere hyperglykemi og osmotisk, «falsk» diurese. Albumin eller syntetiske kolloidløsninger gis vanligvis ikke i første døgn.

Utbredd 3. grads forbrenning samt elektriske høyvoltsskader (dype, skjulte 3. grads skader) kan medføre uttalt hemolyse samt muskelskade og eventuelt betydelig hemoglobinemi/myoglobinemi med fare for oligurisk nyresvikt. Obs. rød/brunfarget urin. Rekvirer CK og myoglobin i plasma. Ved sannsynlig hemo-/myoglobinuri bør infusjonstempoet økes slik at man oppnår en timediurese på det dobbelte av normalnivået (dvs. ca. 100 ml/t for voksne og ca. 2 ml/kg/t for barn). l tilfelle oliguri tross høy infusjonshastighet gis eventuelt også diuretika (furosemid).

Husk at hos barn med mindre eller moderate skader (oftest skoldningsskader) kan en forhøyet ADH-sekresjon fra hypothalamus/hypofysebaklapp føre til oliguri uten at det foreligger særlig hypovolemi. Pass på at det ikke blir infundert urimelig store væskevolumer hos disse barna.

Foreta løpende oppsyn med urinproduksjon og justering av infusjons­hastigheten fra time til time. Kontinuerlig hemodynamisk overvåkning.

Hyppige arterielle blodgass-analyser (oksygenering, respiratorisk acidose, laktat/metabolsk acidose).

Tromboseprofylakse gis med lavmolekylært heparin (f.eks. Fragmin 5000 IE x 1 subcutant).

Ved dype, sirkulære brannskader på hals, thorax eller ekstremiteter kan det bli nødvendig å gjøre eskaratomi fordi huden ikke har evne til å ekspandere når vevsødemet utvikles. Fasciotomi er sjelden nødvendig bortsett fra ved elektriske høyvoltsskader / dyp muskelskade og bør da gjøres samtidig med eskaratomien.

Komplett instruks for brannskadebehandling er tilgjengelig i Primærkirurgi ved brannskader (Metodebok i Brannskadebehandling (HUS))

Eskarotomi

Figur 17.2 Eskarotomi ved elektriske skader inkludert lynskader

Pasienter der man mistenker strømskade behandles initialt etter generelle prinsipper for mottak av pasient med alvorlig skade

• Brannskader behandles etter prinsipper beskrevet tidligere i dette kapittelet
• Etter høyspentskade (over 1000 Volt) inkludert lynskade der man ikke kan utelukke strømpassasje gjennom thorax, bør pasienten overvåkes med EKG i 24 timer på grunn av risiko for arytmier
• Strømpassasje gjennom muskulatur kan gi rhabdomyolyse (Obs. CK, myoglobin og nyrefunksjon)
• Observasjon med tanke på utvikling av losjesyndrom i affiserte ekstremiteter
• I sjeldne tilfeller kan det forekomme ruptur av trommehinne
• Lynskader med vellykket gjenopplivning (ROSC) har god prognose, og AHLR følger vanlige retningslinjer
• Lichtenberg-figurering i hud er patognomonisk for lynskade
• Pasienter utsatt for elektrovåpen trenger ikke forlenget observasjon eller diagnostikk/testing dersom de for øvrig er asymptomatiske. Fatale arytmier er sjeldne og vil vise seg med en gang. Arytmier er mer hyppige ved samtidig intox med f.eks. kokain og amfetamin. Skader på grunn av fall og mindre brannskader i hud er ikke uvanlig.