Anestesi ved åpen hjertekirurgi

Leger i utdanning.

Definer risikofaktorer

• Premedikasjonbehov er individuelt. Eks. oxazepam po 25–40 mg vesp.
• Tranexamsyre ved økt blødningsrisiko som ved all klaffekirurgi, redo, store inngrep og til pasienter som har fått klopidrogel eller tilsvarende siste 10 dager.
• Defipads ved redo, off pump kirurgi, subtotal hovedstammestenose og betydelig nedsatt ventrikkelfunksjon.
• Pleuravæske kan påvirke venøs return og ventilasjon.
• Respirasjonsvikt.
• Ventilasjons og intubasjonsutfordringer av generell karakter.
• Bradycardi er ugunstig ved aortainsuffisiens.
• Takycardi og hypotensjon er ugunstig ved aortastenose, trange koronarstenoser venstreventrikkelsvikt og carotisstenose.
• Hypoxi, hypercarbi acidose er ugunstig ved nedsatt høyreventrikkelfunksjon (øker PVR).
• Nyresvikt.
• Medikamentallergi.

• Cefazolin 2 gram hvert 180 minutt totalt 4 doser (per/postoperativt).
• Ved penicillin allergi Dalacin 600 mg x 4. Gis hver 6. time per/postop.

Se vedlegg.

• Ekg
• Arterietrykk fra arteria radials sin
• Pulsoxymetri hø hånd
• Capnografi
• Sentralt venetrykk fra høyre v. jugularis eller v subclavia
• Temperaturmåling fra blære og ev. nasofarynx
• Timediurese
• Transøsofageal ekkocardiografi
• Cerebral oxymetri hos risikopasienter
• Blodgass og blodglukose

Anestesi induksjon

• Preoksygenering. Midazolam, fentanyl, propofol muskelblokker. Spesielt ved nedsatt ventrikkelfunksjon gis medikamenter langsomt.
• Vasoaktiv infusjon med for eksempel dobutamin eller noradrenalin før innledning kan være aktuelt ved betydelig nedsatt ventrikkelfunksjon.
• Eksempeldosering;
• Midazolam 0.5 mg (liten pas)–2 mg (stor pas).
• Fentanyl 0,2–0,5 mg.
• Fentanylrigiditet kan gi ventilasjonsproblemer og motvirkes med liten dose muskelblokker.
• Muskelblokker etter vekt.
• Propofol etter respons. Ofte er kun 20 til 30 mg tilstrekkelig.

Anestesi vedlikehold

Fentanyl. Inhalasjonsanestetika sevoflurane. Propofol under HLM.

Ventilasjon

PEEP lik null under fridisseksjon av arteria mammaria. Ventilator settes i standby i HLM perioden. Startes med redusert tidalvolum. Lungene rekrutteres før avgang HLM.

Antikoagulasjon

• ACT-verdi kontrolleres før heparin gis. Normalt 80–120 sek.
• Normaldosering av heparin: 3 mg/kg.
• Før kanylering og under CPB skal ACT være > 420 sek. (300 før bruk av maskinsug).
• Regelmessig kontroll av ACT. Dette er spesielt viktig når det er problemer med å komme av hjerte-lungemaskinen. (Normoterm pasient - raskere omsetning av heparin).
• Pasienter som preoperativt har fått heparininfusjon, kan som følge av dette ha lavt Antitrombin III. Disse pasientene vil kreve høyere dose av heparin.
• Nøytralisering av heparin med protamin etter dekanylering (konferer med kirurg). Testdose 10–20mg før aortakanyle fjernes.
• Protamindosen tilpasses heparinmengde gitt, vanligvis vil 2/3 av heparindose være tilstrekkelig til å nøytralisere heparineffekten. 50 mg protamin gis etter at restblod fra maskin er gitt. Protamin gies langsomt, kan utløse pulmonal hypertensjon eller allergisk systemreaksjon med vasodillatasjon.
• Protaminiseres til ACT utgangsverdi.

Cardioplegi

• 20 ml kardioplegi infusjonskonsentrat blandes i 1000 ml Ringeracetat. All luft fjernes fra posen.
• Effekten av krystalloid kardioplegi er best ved 10 °C > T > 4 °C. Løsningen bør derfor oppbevares i is til den skal brukes.

Antegrad kardioplegi

• Denne gis i aorta via spesiell kanyle etter at aortatangen er satt på. Dråpekammer og infusjons - sett skal være uten luft/luftbobler.
• Initialt volum vil være avhengig av hjertets størrelse og preoperativ tilstand, vanligvis 600–1000 ml.
• Konferer med operatør.
• Hjertet bør ikke løftes opp før ca. 500 ml av løsningen er gått inn. Når hjertet løftes opp vil aortaklaffen kunne bli insuffisient og kardioplegiløsningen vil strømme direkte ned i venstre ventrikkel, med redusert cardioproteksjon som følge.
• Repeterte doser à 100–200 ml gis etter avtale med operatør (20–30 min intervall).

Retrograd kardioplegi

• Retrograd administrasjon av kardioplegi er aktuelt ved klaffekirurgi og ved uttalt treåresykdom med sentrale okklusjoner/stenoser. (Antegrad administrasjon vil i disse situasjoner kunne gi dårligere kardioproteksjon; retrograd kardioplegi kan dessuten gis uten at kirurgi må avbrytes). Retrograd kardioplegi gis via kateter i sinus coronarius. Innleggelse av kateter kan være teknisk vanskelig.
• Manipulering av hjertet kan lede til arrytmier, nedsatt fylning og nedsatt funksjon. Dette kan medføre blodtrykksfall.
• Kateteret har trykkslange for monitorering av sinus coronarius trykk/registrering av trykk ved infusjon av kardioplegiløsning. Denne trykkslangen kan enklest kobles til transducer for sentralt venetrykkregistrering.
• Ved retrograd administrasjon av kardioplegi bør infusjonstrykket ikke overstige 50 mm Hg, da høyere trykk kan skade karsengen. Dosering av retrograd krystalloid kardioplegi er som ved antegrad dosering.

Blodkardioplegi

• Administreres av perfusjonist via eget oppsett i hjerte-lungemaskinen.
• Luftbobler og dilatasjon av venstreventrikkel kan monitoreres ekkocardiografisk og er særlig aktuelt ved aortaklaffeinsuffisiens.

Redo

• Legen tilstede på stuen til HLM
• Gode venetilganger
• Blod på stue
• 1000cc Ringer klargjort under trykk
• Cellsaver klargjort
• Defibrillatorpads tilkoblet

Tamponade

Alle forberedelser og operatør klar før anestesiinduksjon. Ventiler med små tidalvolum.

Pacemaker

Følgende pasienter skal ha pacemakerelektroder påsydd peroperativt:

• Alle pasienter som får utført klaffekirurgi.
• Alle pasienter som opereres som øyeblikkelig hjelp.
• Pasienter som har ustabil rytme peroperativt.
• Behov for sekvenspacing vurderes (atrie-og-ventrikkelelektroder) individuelt.
• Pacemakerens terskelverdier testes.

Weaning HLM

• Reperfunderes i 20 minutter etter at aortatang er fjernet.
• Intracavitær luft evakueres og kontrolleres ekkokardiografisk.
• Kontrollspørsmål:
  • Full ventilasjon, bekreftes av perfusjonist.
  • Adekvat rytme og frekvens, PM?
  • Ventrikkelfunksjon, behov av inotropi?
  • Flatt leie.
  • Normotermi.
  • normal syre-base status.

Dekanylering

Systolisk BT 100 mmHg.

Hemostase

• Protaminisering til utgangsnivå ACT. Trombocytter og plasma gies tidligst etter avgang HLM. Fibrinogen (Riastat) ved store blodtap.
• Blodbank tlf 98164 (97531752) er behjelpelig med ROTEM. I utgangspkt tolker vi Rotemsvar selv.
• Opprettholde normotermi.

Eksempel forslag:

• Hb > 8 g/dl (Hb >10g/dl på spesiell indikasjon).
• MAP > 65.
• SAP < 140 fram til blødningskontroll.
• SpO2 92–95 %.
• Kalium 4–5 mmol/l.
• Blodsukker 5–10.
• Tranexamsyre totalt 10 timer.
• ASA.
• Fragmin fra 1. postoperative dag.
• Pacemaker (PM) testes daglig og innstillinger etter behov, ev. backup. Alltid telemetri ved utflytting når PM er aktiv.

Postoperativ smertebehandling:

Se vedlegg.