Cubitaltunnelsyndrom i albuen

Ulnarisnerven kan komme i klem flere steder i dens forløp, vanligst i albuenivå. Cubitaltunnelsyndromet er det nest hyppigste nervekompresjonsyndromet etter karpaltunnelsyndromet.

Cubitaltunnelsyndrom i albuen (engelsk: cubital tunnel syndrome) forårsakes av kompresjon av ulnarisnerven der nerven passerer cubitaltunnelen i albuenivå. Nerven utgår fra C8 - Th1 og løper mot dorsalt i midtre del av overarmen hvor den forløper videre distalt mot albuen bak det intermuskulære septum beliggende over det mediale hodet av tricepsmuskulaturen og inn i den fibro-ossøse cubital-tunnelen.

Nerven kan, i motsetning til hva navnet cubitaltunnelsyndrom indikerer, bli komprimert flere steder distalt i overarmen eller i albuenivå ved hhv. Struthers arkade, i selve cubitaltunnelen (hvor nerven hyppigst kommer i klem) og under det mediale intermuskulære septum. Prevalensen i befolkningen er lav, men det finnes ingen eksakte tall for denne.

Grunnet nervens overfladiske posisjon samt nervens forløp bak mediale humerusepikondyl, vil langvarig fleksjon, som både strekker nerven samt gir mindre tverrsnittsareal kombinert med trykk mot hardt underlag, resultere i parestesier i ring- og lillefinger. Dette sees spesielt for den som hviler albuen i vinduskarmen under bilkjøring. Symptomer kan også forekomme under søvn med bøyd albue. Hvis det er bløtdelshevelse av fleksor-pronatorgruppen i tillegg, kan man også få parestesier ved bevegelser med bøyd albue, spesielt med samtidig bruk av fingre og håndledd. Dette grunnet redusert blodforsyning av nerven. Nerven ligger også utsatt til for traumer grunnet dens overfladiske posisjon. I albueledd med artritt eller fraktursequeler kan ulnarisnerven også komme i klem pga. synovitt og/eller osteofytter.

Symptomer ved kubitaltunnel syndrom er parestesier, nummenhet og redusert følesans dorsoulnart i hånden og i de 1,5 ulnare fingre. Det kan være smerter i albuen og medialt i underarmen. I uttalte tilfeller kan tilstanden resultere i både motorisk svakhet av alle n. ulnarisinnerverte intrinsicmuskler i hånden og følesansforstyrrelse på dorsoulnarsiden av hånden, volarsiden av hele lillefingeren og ulnart på ringfingeren.

Den initiale diagnostikken baseres på de kliniske symptomer, i kombinasjon med klinisk og nevrofysiologisk undersøkelse.

Klinisk undersøkelse

Man starter med en inspeksjon av hånden. Bemerk at den typiske klofingerstillingen av ring- og lillefinger er mindre fremtredende enn ved Goyons kanalsyndrom, og skyldes at den motoriske affeksjonen av intrinisc følges av en svekkelse også av de lange bøyerne, flexor digitorium profundus (FDP) på ring- og lillefinger.

Intrinsicatrofi hos en eldre pasient med cubitaltunnelsyndrom. Bemerk at den typiske klofingerstillingen man kan se ved en lav ulnarisaffeksjon (oftest klem i Guyon kanal) ikke er særlig fremtredende, og skyldes at de lange bøyerne også er svekket. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Sensibiliteten i hånden testes ved overfladisk berøring.

Testing av sensibilitet N. ulnaris gir følesans volart i hele lillefingeren samt i ulnare del av ringfinger (blått område). Normal svettesekresjon kan være opphevet i samme område.

I tillegg avgir n. ulnaris en dorsal sensorisk nervegren som tar av før Guyons kanal. Følesansen dorsoulnart på hånden kan være redusert eller opphevet, til forskjell fra kliniske funn ved Guyons kanalsyndrom.

Motorisk funksjon testes ved spriking og samling av fingrene. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Testing av motorisk funksjon Man tester instrisicfunksjonen. Husk at de ulnarisinnerverte extrinsicmusklene kan også være affisert, som for eksempel FDP til ring- og lillefinger.

Froments tegn

Når m. adduktor pollicis ikke fungerer, vil pasienten bruke flexor pollicis longus ved grep og tommelens IP-ledd flekteres. Dette kalles positivt Froments tegn. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo

Tinels test

Foto: © Hebe Désirée Kvernmo

Tinels test er en provokasjonstest.   Man gjør her en lett perkusjon over ulnarisnervens forløp i cubitaltunnelen. Testen er positiv hvis pasienten opplever parestesier i ulnarisnervens innervasjonsområde i underarm og hånd.

Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Tinels test utføres også over ulnarisnervens forløp i Guyons kanal. Dette er differensialdiagnostisk viktig for en distal kompresjon av ulnarisnerven.

I tillegg kan albue fleksjonstest være positiv. Ved testen vil parestesier i ulnarisinnervert område forverres ved fleksjon i 30-45 sekunder.

Tilstanden kan inndeles etter Mc Gowen:

• Grad I: Pasienten har initialt albuesmerter, nummenhet og parestesier svarende til ulnarisinnervert område, dvs. ulnare del av underarm og hånd, samt i 5. finger og ulnart i 4. finger. I senfasen kan det oppstå motoriske symptomer som resulterer i deviasjon av hånden mot radialt ved håndleddfleksjon pga. affeksjon av m. flexor carpi ulnaris (FCU) samt redusert følesans hypothenart, på lillefingeren og ulnart på ringfingeren, hvilket også er en test som skiller ulnart tunnelsyndrom i albuen fra kompresjon av n. ulnaris i Guyons kanal.
• Grad II: Man kan se klofingertendens i 4. og 5. finger pga. paralyse av m. flexor digitorum profundus (skiller også fra Guyons kanalsyndrom), svakhet ved både adduksjon (gir også et positivt Froments tegn) og abduksjon av fingrene pga. interosseousaffeksjon uten atrofi
• Grad III: Tillegg av muskelatrofi, og man kan man finne svakhet av hypothenarmuskulaturen uten eller med atrofi.

Kombinasjonen av klinikk og nevrofysiologiske tester er gullstandarden i diagnostikk. Nevrofysiologiske tester er spesielt viktig ved atypisk klinikk og kan gi hjelp i nivådiagnostikken. Diagnosen kan bekreftes preoperativt og evt. differensialdiagnoser som polynevropati, pleksusaffeksjoner, cervikal radikulopati, evt. proksimal affeksjon av ulnarisnerven kan avklares. Nevrofysiologiske tester er likeledes viktige ved uttalte plager siden symptomene ikke alltid bedres etter operasjon. De nevrofysiologiske testene kan gradere omfanget av nerveaffeksjon og dermed bedre forutsi prognosen ved operasjonen. Dette bidrar til god og realistisk pasientinformasjon siden uttalte kompresjonsplager kan bety varig nerveskade. Likeledes kan testene benyttes ved manglende bedring eller mistanke om iatrogen nerveskade, og da best hvis man har en preoperativ test. Ved lettgradige tilfeller hvor plagene er stillingsavhengige kan dog testene være normale.

Ventetiden til nevrofysiologisk undersøkelse kan medføre at operasjonsresultatet reduseres som følge av lang ventetid til undersøkelsen. Ved henvisning til disse undersøkelsene er det derfor viktig å få frem alvorligheten av tilstanden slik at pasientene prioriteres til undersøkelsen.

I utredningen bør det tas røntgenbilder av albuen i front- og sideprojeksjon, samt et cubitaltunnelbilde for å avdekke evt. eksostose/osteofyttdannelser som kan forsnevre cubitaltunnelen. Ha lav terskel for å bestille en MR-undersøkelse hvis en romoppfyllende prosess eller nervetumor mistenkes.

Symptomer av kort varighet kan behandles konservativt hvis plagene utgjøres av smerter og redusert følesans og der man kjenner den utløsende årsaken. Man starter man med:

1. NSAIDS
2. Unngå smertefulle aktiviteter som inkluderer albuefleksjon
3. Unngå trykk og støt mot albuen medialt (f.eks. trykk mot nerven når albuen hviler i bilvinduet under kjøring).
4. Pasienten kan evt. utstyres med en albue ekstensjonsskinne til bruk om natten.
5. Man kan også tøye fleksor karpi ulnarismuskulaturen.

Dersom dette ikke fører fram eller pasienten har begynt å få motoriske utfall, er det indikasjon for kirurgi.

Nervekirurgi er mikrokirurgi og krever bruk av lupebriller og mikrokirurgiske instrumenter.

Tre forskjellige kirurgiske tilnærminger har vært brukt: Enkel dekompresjon, medial epikondylektomi eller anterior nervetransposisjon. Anterior nervetransposisjon har igjen fire ulike varianter: Subcutan, submuskulær, intramuskulær og transmuskulær transposisjon. Nyere undersøkelser har imidlertid vist at det ikke er bedre resultater med medial epicondylektomi og anterior nervetransposisjon sammenlignet med enkel dekompresjon. Enkel dekompresjon er derfor vårt valg av metode. Denne opprettholder blodforsyningen til nerven og har færre komplikasjoner enn de øvrige metodene.

Enkel dekompresjon

En enkel dekompresjon gjøres (i narkose- eller pleksusbedøvelse med blodtomhet eller i WALANT – Wide-Awake-Local-Anesthesia-No-Tourniquet – som vi i stigende grad gjør) gjennom en 6 til 10 cm lang incisjon i forløpet av n. ulnaris mellom mediale humerusepicondyl og olecranon, men hvor hudincisjonen evt. svinges lett anteriort for mediale humerusepicondyl. Pass på n. cutaneus antebrachii medialis som forløper litt lateralt for cubitaltunnelen. Intermuskulært septum palperes proksimalt og n. ulnaris identifiseres rett under dette. Dekomprimer n. ulnaris fra like proksimalt for mediale epikondyl og så gjennom cubitaltunnelen.

Peroperative funn ved dekompressjon av nervus ulnaris i kubital tunnelen. Bemerk det hyperemiske segmentet av nerven svarende til tunnelen. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Nerven inspiseres der den løper mellom de to muskelbukene av FCU. Spalt det tendinøse fascien mellom disse hvis nerven er klem av denne. Vær forsiktig med eventuelle motoriske FCU-nervegrener som avgår fra ulnarisnerven. Det er sjelden behov for nevrolyse.

Hvis man har positivt Tinels tegn over Struthers arkade proksimalt eller nevrofysiologisk undersøkelse som tilsier kompresjon av nerven på dette nivået, må denne spaltes. Ved avslutningen av inngrepet vurderes stabiliteten av ulnarisnerven.

Transposisjon

Hvis nerven sublukserer over mediale epikondyl ved fleksjon av albuen må man gjøre en transposisjon av nerven. Inspiser om nerven komprimeres proksimalt eller distalt ved full bevegelse av albuen. Blødningspunkter koaguleres med bipolar diatermi. Husk å skru denne ned til 8-10 for å unngå skade av nerven. Lagvis lukning av subkutis og hud. Huden lukkes intrakutant med resorberbar sutur (f.eks. Biosyn 4-0 eller Monocryl 4-0).

Ved operativ behandling legges en myk, tykk bandasje som beholdes de første 2-3 dagene som motvirker full fleksjon av albuen.

Det ikke nødvendig med noen form for gips eller ortose postoperativt. Man har oftest lukket huden intrakutant med resorberbar sutur. Ved annen suturteknikk fjernes suturene hos fastlege etter 12-14 dager.

Den tykke bandasjen fjernes etter 2-3 dager og pasienten oppfordres til å bevege albuen, håndleddet og fingrene aktivt. Skal unngå trykk mot nerven i albueområdet.

Pasienten bør unngå tung vektbelastning første 4 uker. Kan deretter starte styrketrening. Pasienten skal alltid ha kontroll hos operatør etter tre måneder eller tidligere avhengig av grad av kompresjonssymptomer preoperativt.

Infeksjon, nerveskade med nummenhet rundt ulnarsiden av albuen, smertefult arr, iatrogen skade av n. ulnaris.

Hos de aller fleste av pasientene forsvinner smertene og parestesiene samme dag, men sensibiliteten og muskelkraften kan ta lengre tid før de kommer tilbake. Ved uttalte plager hvor man på de preoperative nevrofysiologiske undersøkelser ser at det allerede er aksonal skade er det viktig å informere pasienten om at funksjonen sannsynligvis ikke vil komme helt tilbake og at operasjonen primært utføres for å sikre restfunksjonen. Ved manglende bedring rekvireres fornyet nevrofysiologisk undersøkelse og etterfølgende stillingstagen til evt. reoperasjon i form av nervetransposisjon.