Mindre alvorlig blødning karakteriseres ofte av kaffegrutliknende oppkast eller melena og pasienten er fysiologisk upåvirket uten transfusjonsbehov. Disse pasientene kan tas imot på gastromedisinsk avdeling. Pasienter med frisk rektalblødning tas imot på kirurgisk avdeling. Alle pasienter med akutt potensielt alvorlig eller alvorlig gastrointestinal blødning skal tas imot på gastrokirurgisk avdeling og legges inn for overvåkning. Alle pasienter med gastrointestinal blødning og påvirket fysiologi eller pågående rød hematemese skal tas imot av kirurgisk team, se eget kapittel. Det samme skal alle pasienter med akutt gastrointestinal blødning som tas over fra annet sykehus for intervensjon. Disse skal klareres av teamleder/overlege øvreseksjonen før overflytting. Vakthavende gastrokirurgisk teamleder/overlege øvre seksjon har ansvaret for å koordinere og gjennomføre behandlingen i samarbeid med medisinsk gastroenterolog, anestesilege og eventuelt intervensjonsradiolog. Pasienter som tas imot med kirurgisk team eller fyller kriteriene for dette skal overvåkes på postoperativ avdeling minimum 24 timer etter siste blødningsepisode eller prosedyre. Øvrige pasienter overvåkes i henhold til blødningens alvorlighetsgrad; som et minimum på sengepost med BT og puls kontroll/NEWS score x 2 pr sykepleieskift og Hb x 2 pr døgn.

Årsaker

Hyppigste årsaker til akutte gastrointestinale blødninger er ulcus duodeni, ulcus ventriculi, øsofagusvaricer, øsofagitt, hemoragisk errosiv gastritt/duodenitt, Mallory-Weiss-lesjoner og Cameron lesjoner. Svulster i øsofagus eller ventrikkel, karanomalier inkludert angiodysplasier og Dieulafoys lesjoner kan også gi blødninger, men er sjeldnere. Aortaenteriske fistler og hemobilli er andre svært sjeldne årsaker til øvre GI bløding.

Frisk blødning per anum kan i opp mot 10-15 % av tilfellende være tegn på massiv øvre gastrointestinal blødning og disse pasientene skal derfor som hovedregel ha øvre endoskopi som første ledd i utredningen.

Klinikk

Pasientene presenterer seg oftest med klinikk på hematemese, melena og/eller frisk rektalblødning, men noen pasienter vil mangle et av disse symptomene initialt. Ledsagende kliniske symptomer kan blant annet være magesmerter, dysfagi, kraftig oppkast/brekninger/hoste forut, obstruksjonstegn, infeksjon og tegn på leversvikt. Den viktigste vurderingen initialt er hvorvidt pasienten har påvirket fysiologi og om det foreligger tegn på pågående blødning. Foreligger det en alvorlig blødning, potensielt alvorlig blødning eller en mindre alvorlig blødning? Er det kjente risikofaktorer? Pasienter med påvirket fysiologi og/eller pågående rød hematemese skal tas imot med kirurgisk team. Alle pasienter uavhengig av kirurgisk team vurderes etter ABCDE prinsippene, se eget kapittel. På dette grunnlag skal eventuelle strakstiltak overveies før/parallelt med videre diagnostikk.

• Tidlig (senest innen 1-2 timer) akutt øvre endoskopi tilstrebes og skal alltid gjøres ved påvirket fysiologi samt ved rød hematemese, ved hematemese og samtidig melena/frisk rektalbløding eller ved behov for transfusjoner.
• Brekninger og samtidig blodtilblandet oppkast kjennetegner Mallory-Weiss-lesjon som sjelden er ledsaget av alvorlig blødning.
• Ikke rutinemessig bruk av nasogastrisk sonde med tanke på blødningsovervåkning da det har lav sensitivitet (44 %).
• Husk prøvetakning med tanke på H. Pylori i forløpet for de pasienter der det er aktuelt.

Strakstiltak

Se overstående punkt ang. dette.

Endoskopisk behandling

De fleste blødninger i øvre gastrointestinaltractus kan behandles endoskopisk.

Ulcus ventriculi/duodeni

Ulcus hvor pågående blødning påvises (Forrest I) eller hvor det påvises synlig kar (Forrest IIa) eller ferskt koagel (Forrest IIb) behandles endoskopisk. Ved injeksjonsbehandling (adrenalin 0,1 mg/mL fortynnet 1:10 med NaCl 0,9 %) skal minst en annen modalitet benyttes. Fortrinnsvis benyttes mekanisk behandling (klips). Alternativt kan termisk behandling (diatermi/APD) benyttes. Det er viktig å tilstrebe klipsbehandling da klips plassert på blødningsfokus eller i nærheten vil være en god hjelp ved eventuell senere intervensjonsradiologi.

Man skal være oppmerksom på at endoskopi kan medføre øket blødning/reblødning (f.eks. ved at koagel løsner), perforasjon, aspirasjon samt at pasienten kan reagere på sedasjon (for eksempel BT fall på grunn av hypovolemi) eller vagus stimulering. Det er viktig at hele behandlingsteamet er forberedt på dette og at man har vedvarende overvåkning og beredskap for intubasjon og transfusjon (bør ha SAG/plasma tilgjengelig). Erfaren gastrokirurg som kan ta beslutning om kirurgi og gjennomføre dette skal, sammen med anestesipersonell, følge pasienten under øvre endoskopi. Disse skal påse at pasienten overvåkes og resusciteres tilfredsstillende og gjøre fortløpende vurdering i forhold til behov for angioembolisering eller konvertering til kirurgi. Pasientens kliniske tilstand inkludert blodgass og koagulasjonsstatus evalueres fortløpende og på bakgrunn av dette fattes beslutning om eventuell konvertering til kirurgi.

Øsofagusvaricer

Blødende øsofagusvaricer stopper spontant i ca. 50 % av tilfellene. Stor reblødningsfare (60-70 %) og høy mortalitet (70-80 %) blant de som vedvarer å blø.

Blødende øsofagusvaricer behandles fortrinnsvis med strikkligatur, fundusvaricer primært med injeksjon av vevslim som Histoakryl®. Strikkligeringer gjentas hver 3-4. uke inntil varicene er obliterert. Nye varicer ligeres ved senere kontroller. Ved store, uhåndterlige variceblødninger der man ikke kommer til målet med endoskopisk behandling, benyttes blødningsstent. Ved behov for svært rask blødningskontroll benyttes Sengstaken sonde. TIPS (transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt) er et alternativ ved gjentatte eller uhåndterlige blødninger.

Arteriell embolisering

Angioembolisering er aktuelt hos pasienter med blødende ulcus der endoskopisk behandling er mislykket, ved reblødning etter tidligere endoskopisk behandling (2 forsøk) og profylaktisk hos enkelte pasienter med store sår der komorbiditet øker faren ved reblødning. Intervensjonsradiologisk bakvakt kontaktes. Da det er godt med kollateraler i magesekk og duodenum kan både a. gastroduodenale og a. gastrica sinistra emboliseres empirisk, det vil si selv om det ikke påvises sikker patologi.

Det er risiko for at man i forbindelse med angioembolisering kan få en øket blødning og det er viktig at behandlingsteamet er oppmerksomme på dette. Erfaren gastrokirurg som kan ta beslutning om kirurgi og gjennomføre dette skal, sammen med anestesipersonell, følge pasienten på angiolab. Disse skal påse at pasienten overvåkes og resusciteres tilfredsstillende og gjøre fortløpende vurdering i forhold til behov for konvertering til kirurgi. Pasientens kliniske tilstand inkludert blodgass og koagulasjonsstatus evalueres fortløpende og på bakgrunn av dette fattes beslutning om eventuell konvertering til kirurgi.

Punksjonsblødninger, redusert nyrefunksjon, trombe i forbindelse med innstikk/redusert sirkulasjon til ekstremitet, intima skader, tap av coil og nekrose av friskt vev er komplikasjoner som kan oppstå i forbindelse med angioembolisering.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling er sjelden indisert, men det er svært viktig å stille rett indikasjon raskt.

Kirurgisk behandling er indisert hos pasienter som ikke responderer på strakstiltak samt ved mislykket endoskopisk hemostase hos fysiologisk påvirkede pasient som ikke kan/vil tåle å gjennomføre angioembolisering. Videre er kirurgisk behandling indisert hos pasienter med mislykket hemostase etter endoskopi og angioembolisering samt hos pasienter som reblør etter angioembolisering der man ikke tror ytterligere endoskopi/emboliseringsforsøk vil føre til mål. Vakthavende kirurgi skal dokumentere om det er aktuelt med ytterligere endoskopi/emboliseringsforsøk før eventuell kirurgi.

Tilgang og teknikk

Pasientene opereres alltid med åpen tilgang (laparotomi), fortrinnsvis på traumeoperasjon i mottak med mulighet for angiografi. Vurder innkalling av intervensjonsradiolog tidlig. Blødende ulcus ventriculi opereres med gastrotomi og omstikking eventuelt eksisjon av ulcus og sutur. Biopsi/eksidert vev sendes til histologisk undersøkelse. Ulcus duodeni omstikkes via langsgående gastroduodenotomi. Deretter gjøres angioembolisering. Dersom dette ikke er mulig teknisk vurderes ligatur av a. gastroduodenale både sentalt (og perifert) for ulcus.

Det er sjelden indikasjon for ventrikkelreseksjon ved alvorlig blødning. Ved duodenalsår utføres i slike tilfelle Billroth II-reseksjon. Alvorlig hemoragisk gastritt kan nødvendiggjøre gastrektomi. I alle tilfeller vurderes behovet for damage control tilnærming og anleggelse av åpen buk og definitiv kirurgi i en senere seanse.

Medisinsk behandling

Seponer NSAIDs. Seponer ASA i første omgang noen dager, vurdere indikasjon før gjeninnsettelse.

Hvis pasienten står på andre antikoagulantia vurder indikasjon for disse og eventuelt behov for å reversere der det er mulig. Koagulasjonsforstyrrelse kan på indikasjon korrigeres med for eksempel plasma, trombocyttkonsentrat, protrombinkomplex-konsentrat (Octaplex®), Praxbind®, Octostim ® etc. gjerne i samarbeid med anestesilege/hematolog. K- vitamin benyttes sjelden akutt. Viser til egen rutine for massiv transfusjon og koagulasjonsbehandling ved kritisk blødning: Massiv transfusjon (Traumemanual (HUS))

Syrehemming kontinueres ved påvist ulcus sykdom eller annen blødningsårsak som påvirkes av lav pH. Det gis 80 mg PPI intravenøst som første støt dose, deretter 8 mg per time i kontinuerlig infusjon i 3 dager før overgang til 80 mg x 2 i.v alternativt 40 mg x 2 p.o når pasienten har vært hemodynamisk upåvirket uten tegn til reblødning i 3 døgn og inntar føde. Dette kontinueres frem til endoskopikontroll etter 6-8 uker.

Ved kjente eller mistenkte øsofagusvaricer gis Glypressin® 2 mg intravenøst raskt og deretter 0.5-1 mg hver 4. time i 48 timer tilpasset effekt og bivirkninger. Profylakse med ikke-selektiv betablokker for eksempel propranolol er oftest aktuelt. Pasienter med leverchirrose med acites og variceblødninger gis antibiotikaprofylakse for eksempel cefotaksim 2 g i.v. x 3 (cefalosporiner eller kinoloner i.v.). Ved leversvikt gis laktulose 30 mL x 4.

Eradikasjon av H. pylori etter gjeldende retningslinjer, se Helicobacter pylori

Pasienter som tas imot med kirurgisk team eller fyller kriteriene for dette skal overvåkes på postoperativ/intensiv avdeling minimum 24 timer etter siste blødningsepisode eller prosedyre før de overflyttes sengepost med BT og puls kontroll/NEWS score x 2 pr sykepleieskift og Hb x 2 pr døgn. Det samme gjelder pasienter som er i behov av radiologisk eller kirurgisk intervensjon. Øvrige pasienter overvåkes i henhold til blødningens alvorlighetsgrad; som et minimum på sengepost med BT og puls kontroll/NEWS score x 2 pr sykepleieskift og Hb x 2 pr døgn.

Alle alvorlige øvre GI blødninger overvåkes i avdelingen (ikke på hotellet) i totalt 5 døgn etter sist blødningsepisode/blødningskontroll. Etter 3 døgn med blødningskontroll og fysiologisk normal pasient kan pasienten overvåkes med BT og puls kontroll/NEWS score x 1 per sykepleieskift og Hb kontroll x 1 per dag med mindre klinikken skulle endre seg.

Alle ulcus pasienter med alvorlig blødning (uavhengig av lokalisasjon) kontrolleres endoskopisk etter 6-8 uker.

Alle pasienter med positiv H. Pylori eradikeres med trippel regime og tas tilbake til kontroll med pustetest tidligst etter 8-10 uker, se Helicobacter pylori

I85.0 Øsofagusvaricer m/blødning.

K25.0 Ulcus ventriculi m/blødning.

K26.0 Ulcus duodeni m/blødning.

K92.0 Hematemese.

T88.8 Blødning ved antikoagulasjonsbehandling.