Ped lymfom

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppl.væske	Adm.tid	Beh.dager
*Deksametason )**	10 mg/m² delt på 2 doser daglig	po, ev. iv i samme dose			Dag 1-5
Δ Ifosfamid	800 mg/m²	iv infusjon	50 ml NaCl 9 mg/ml	1 time	Dag 1-5
Mesna	300 mg/m²	iv injeksjon		Bolus	Gis før, 4 og 8 timer etter start av hver ifosfamidinfusjon
Δ Metotreksat	3000 mg/m²	iv infusjon	100 ml NaCl 9 mg/ml	3 timer (ingen metningsdose)	Dag 1
Kalsiumfolinat	15 mg/m²	iv			Start 24 timer etter start av mtx-infusjonen, gis hver 6. time til S-mtx < 0,2 µmol/l (se nederst **))
Δ Cytarabin	150 mg/m² x 2	iv infusjon	50 ml NaCl 9 mg/ml	1 time	Dag 4 og 5, 4 doser med 12 timers mellomrom
Δ Etoposid	100 mg/m²	iv infusjon	NaCl 9 mg/ml til konsentrasjon 0,35 mg/ml	2 timer	Dag 4 og 5. Gis etter første dose cytarabin

Denne kuren er felles for ALCL-99- og ALCL-2013-protokollene.

Ny kur starter vanligvis etter 21 dager.

*) Forordnes i pasientkurve/MetaVision

Blodprøver/ kurkriterier

Kriterier for kurstart: For pasienter som følger 2013-protokollen: Første kur starter på dag 7 etter siste vinblastindose i forfasen.
Senere kurer (gjelder både -99 og 2013 protokollene): Nøytrofile granulocytter ≥ 0,5, trombocytter ≥ 50 (stigende), tilfredsstillende klinisk tilstand og uten feber i 3 døgn
Blodprøver: Hematologisk status, elektrolytter, transaminaser, bilirubin og kreatinin før hver kur. Kreatinin skal være innenfor aldersavhengig normalområde, transaminasene < 5 ganger øvre normalverdi og bilirubin < 3 ganger øvre normalverdi
God allmenntilstand.

Antiemetika

Middels til sterk emetogenisitet. Individuell kvalmebehandling.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Annen støttemedikasjon

Ulcusprofylakse: Fortrinnsvis ranitidin. Unngå protopumpehemmere ved høydose/intermediær dose mtx – kan forsinke utskillelsen
Pneumocystisprofylakse med trimetoprim/sulfa er anbefalt gjennom hele behandlingsfasen (5/25 mg/kg delt på 2 daglige doser 2 påfølgende dager pr. uke), men skal ikke gis i forbindelse med mtx. Alternativt Dapson eller inhalasjoner med pentamidin.
Furosemid 0,5-1 mg/kg ved tegn på væskeretensjon

Spesielle forholdsregler

Ifosfamid gis før metotreksat på dag 1

Anafylaksiberedskap ved etoposid: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Hydrering/ væskebalanse:

Hydrering knyttet til mtx: 3000 ml/m²/døgn, starter minst 2 timer før start av mtx, gjerne kvelden før. Glukose 50 mg/ml tilsatt 40 mmol NaCl, 50 mmol NaHCO₃ og 20 mmol KCl /1000 ml.
Urin-pH skal være ≥ 7,0 før start av mtx. Urin-pH skal måles hver 6. time og holdes ≥ 7,0 til S-mtx < 0,2 µmol/l. Ved urin-pH < 7,0: Gi NaHCO₃ 2 mmol/kg som infusjon på 20-30 min.
Væskeregnskap/vekt følges optimalt hver 12. time. Gi furosemid 0,5-1 mg/kg ved tegn på væskeretensjon. Alkaliserende hydrering skal fortsette til 72 timer etter start av mtx-infusjonen eller til s-mtx < 0,2 mmol/L
Mål S-mtx på time 24 og 48 etter start av mtx-infusjonen, deretter hver 6. time om nødvendig til S-mtx < 0,2 µmol/l. Elektrolytter og S-kreatinin måles minst daglig de første 3 dagene.
Kalsiumfolinatbehandling starter 24 timer etter start av mtx-infusjonen. Det gis 15 mg/m² hver 6. time, inntil 12 doser eller til S-mtx < 0,2. Hvis S-mtx ≥ 20 µmol/L time 48 doseres kalsiumfolinat etter egen tabell. Det samme gjelder hvis S-mtx er ≥ 2 time 72. Se retningslinjer **)
Væskebehandling etter at S-mtx < 0,2 (i forbindelse med ifosfamid): Fortsett med 3000 ml/m²/døgn, Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol/1000 ml, men uten NaHCO_3.Hydreringen skal fortsette til 12 timer etter siste ifosfamiddose.
Ifosfamid kan gi elektrolyttforstyrrelser. Følg derfor elektrolytter en gang daglig (oftere ved behov).

**) Retningslinjer for kalsiumfolinatdosering

Se for øvrig protokoll (2013: s. 105)

Hvis S-mtx er > 3 µmol/l på time 48, anbefaler protokollen carboxypeptidase (glucarpidase)

Første dose kalsiumfolinat: 15 mg/m² = ____________ mg Dosert av (lege):____________
NB! Kalsiumfolinatdoser > 20 mg/kg må gis som infusjon over 1 time pga. det høye kalsiuminnholdet
Dersom det fortsatt er behov for kalsiumfolinat time 54 og utover, må dette doseres i kurve/Metavision

Dosejustering

≤ 6 måneders alder: 2/3 av dosen beregnet etter overflate

6-12 måneder: 3/4 av dosen beregnet etter overflate

≥ 1 år: Full dose

Se protokoll s. 53 (2013-protokollen).

Ekstravasasjon

Ifosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk.
Metotreksat, cytarabin og etoposid er ikke vevsirriterende.

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Utskillelse

Metotreksat: Renal utskillelse. Vinkristin vesentlig via faeces.
Ifosfamid: Vesentlig renal. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter
Cytarabin: Vesentlig renal utskillelse som deaminert produkt
Etoposid: Dels renalt, dels fekalt

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Bivirkninger

Metotreksat: Nefrotoksistet. Mukositt. Lite benmargshemmende.

Cytarabin er benmargshemmende. Kan gi feber, konjunktival irritasjon og evt. irritasjon av andre slimhinner, spesielt ved høyere doser.
Etoposid er benmargshemmende. Risiko for anafylaktiske/anafylaktoide infusjonsreaksjoner.

Deksametason: Immunhemming, blodsukkerforstyrrelser, humørsvingninger.

Ifosfamid er benmargshemmende. Kan gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes ved god hydrering og mesna.

Ved CNS-toksisitet av ifosfamid (kognitive forandringer [synsforstyrrelser, desorientering, amnesi, somnolens, hallusinasjoner, mareritt, frykt], ukoordinerte bevegelser, kramper, koma). Tilkall lege! ATC V03AB17 METYLTIONINKLORID (Metyltioninklorid) (legemidlertilbarn.no)

Avbryt ifosfamidinfusjonen
Gi antidot: Metyltioniniumklorid (metylenblått) 1 mg/kg (maks-dose 50 mg) løst i 50 ml glukose 50 mg/ml. Skal ikke løses i NaCl pga. fare for utfellinger. Gis som langsom iv infusjon (30 minutter) hver 4. time til situasjonen er under kontroll.
Ved senere kurer: Gi metyltioniniumklorid profylaktisk 2 mg/kg hver 8. time
Kramper: Seponer ifosfamid