Ped SCTx

Alvorlig aplastisk anemi. Kondisjonering før SCT med forlikelig familiedonor unntatt søsken (MFD) / ubeslektet donor (MUD). Kuren er laget etter retningslinjer i EWOG guidelines fra 2023.

Kurmatrise

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	SCT-behandlingsdager
Δ Fludarabin	30 mg/m²	iv	100 mL NaCl 9 mg/mL	1 time	Dag -6 tom dag -3
Δ Syklofosfamid	25 mg/kg	iv	100 mL NaCl 9 mg/mL	1 time	Dag -6 tom dag -3
Mesna	5 mg/kg x 6	iv		Bolus	Dag -6 tom dag -3 Gis umiddelbart før syklofosfamid, deretter hver 4. time (siste dose blir dermed natt til dag -2)
ATG Grafalon	15 mg/kg	iv	NaCl 9 mg/mL, volum avhenger av total dose	4 timer	Dag -6 tom dag -3
Stamcelleinfusjon					Dag 0
*Δ Metotreksat )**	10 mg/m²	iv	10 mL NaCl 9 mg/mL i sprøyte	Bolus	Dag +1, +3 og +6. Første dose gis minst 24 timer etter avsluttet stamcelleinfusjon
Kalsiumfolinat )**	15 mg/m²	iv		Bolus	Dag +2, +4 og +7

*) Viktig: mtx-dosene skal IKKE ordineres i Metavision, kun legges inn som X-legemiddel! Hver metotreksatdose må vurderes separat. Gis vanligvis ikke ved svært uttalt mukositt, økende nyresvikt (kreat. > 1,5 x øvre normalområdet (ULN)), økende leversvikt (bilirubin > 3 x øvre normalområdet (ULN)) eller ved ødem, ascites eller pleuraeksudat med vektøkning. Konferer ev. SCT-lege.

**) Kalsiumfolinat er knyttet til metotreksatdosen gitt dagen før. Må ordineres i MetaVision.

Undersøkelser

Ved innleggelse (se også prosedyre i eHåndbok Allogen stamcelletransplantasjon, innleggelse av pasient):

Vekt, lengde, temp, BT, puls, SpO₂ Rtg. thorax hvis ikke tatt i løpet av de siste 2 ukene før innleggelse

Blodprøver:

Innleggelse-SCT i DIPS (pakke)

Pretransfusjonsprøve

Kimerisme: blodprøve til Avd. for rettmedisinske fag (rekvisisjon: "Referanseprøver før benmargstransplantasjon”)

Observasjoner frem til dag 0

Daglig vekt frem til dag -2, deretter vekt x 2 daglig.

Blodprøver frem til dag 0 (legges inn i Metavision, «plan og mål»)

Daglig: Hb, hvite m/ diff, trc, Na, K, fosfat, Ca, Mg, kreatinin, CRP, bili, urat

Mandag og torsdag i tillegg: ASAT, ALAT; evt. pretransfusjonsprøve.

CMV-/EBV-/AdV-PCR og galaktomannan kun dersom spesifikk indikasjon.
Egne blodprøver fra dag 0, se ehåndboksprosedyre (Allogen stamcelletransplantasjon, faste prøver (gjeldende fra dag 0)).

Støttemedikasjon

Ordineres i Metavision

Dag -6:	Dersom pasienten står på standard Trimetoprim-sulfa som PCP-profylakse, fortsettes det 2 dager/uke tom dag -2
Dag -6:	Ursodeoksykolsyre 10-12 mg/kg fordelt på 1-2 doser po. Seponeres dag +30
Dag -6:	Defibrotide (dersom betydelig økt risiko for VOD), 25 mg/kg fordelt på 4 doser iv. Seponeres dag +21 hvis det ikke er VOD-tegn	☐ja ☐nei
Dag -6:	Allopurinol ca. 10 mg/kg x 1 po (maks dose 300 mg) tom dag -2
Dag -6:	Ondansetron ca. 5 mg/m² x 3 iv.
Dag -1:	Aciklovir 20 mg/kg x 2 po eller iv. Ev. valciklovir 500 mg x 2 til pasienter > 12 år
Dag -1:	Posakonazol (Noxafil) mikstur 4 mg/kg x 3 (speil > 0,7), ev. tabletter, dosert etter FK	☐ja ☐nei
Dag -1:	Eventuelt annen sopprofylakse etter individuell vurdering Hvilken:__________________Dose:__________________________ (Husk maks dose 200 mg ved fluconazol)	☐ja ☐nei
Dag +2, +4 og +7:	Dersom pasienten mottar post-tx metotreksat: Kalsiumfolinat 15 mg/m²=_____________mg	☐ja ☐nei

Ved benmargsregenerasjon (leukocytter > 1,0) eller senest dag +28: Start/gjenoppta trimetoprim-sulfa som PCP-profylakse 2 dager/uke. Fortsettes til ca. 4 uker etter at cyklosporin er seponert

Immunsuppressiv behandling

Ordineres i Metavision:

Ciklosporin A (Sandimmun):

Starter på dag -1: Ciklosporin 2,5 mg/kg iv = __________mg som 2 timers infusjon morgen og kveld (kl. 09 og 21).

Doseres etter serumkonsentrasjon fra dag +3.

Overgang til peroral dosering så snart pasienten er i stand til å ta det.

Ønsket Ciklosporin serumkonsentrasjon (forutsatt ingen GvHD-tegn):

Dag 0 frem til dag +100: (150-)200
Nedtrapping fra dag +100 med ca. 10 % pr. uke. Målet er å seponere rundt dag +180

Hydrering / væskebalanse

Fra kvelden dag -7 til 24 timer etter siste syklofosfamid: 3000 mL/m²/24 timer (125 mL/m²/time). Glukose 50 mg/mL tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol /1000 mL.
Vanlig vedlikeholdsbehov fra dag -2 (når hydreringen ifm syklofosfamid er avsluttet), doseres i MetaVision om nødvendig.
Cytostatika gis i separat lumen parallelt med hydreringen. Infusjonshastigheten for hydreringen reduseres (eventuelt stoppes helt) slik at samlet infusjonshastighet holdes uendret.
Ved tegn på væskeretensjon (for eksempel vektøkning > 3-5 % ila 24 timer), gi furosemid 0,5 mg/kg iv

(ordineres «ved behov» i Metavision ved oppstart av forbehandlingen).

NB! Egen hydreringsprosedyre for dag 0 ved AB0-uforlikelighet.

Antiemetika

Middels til høy emetogenisitet

Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer, vurder å øke det forebyggende kvalmeregimet.

Standard kvalmeregime ved denne kuren er 5-HT3 antagonist (ondansetron eller palonosetron) ± deksametason. Aprepitant (Emend) må unngås pga. interaksjon med syklofosfamid.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Spesielle forholdsregler ved ATG

ATG/Campath (seroterapi)

Før ATG:

Blodprøver tas kl. 06. Ved trombocytter < 30:Gi trombocyttkonsentrat før ATG
ATG må infunderes gjennom et 0,22 µm filter i CVK.
ATG kan ikke infunderes samtidig med blodprodukter
Premedikasjon før ATG (gis 30 min. før start av ATG): Ordineres i Metavision.
- Metylprednisolon 2 mg/kg iv før 1. ATG, 1 mg/kg iv før 2., 3. og 4. dose
- Deksklorfeniramin 0,05 mg/kg iv (maks dose 2,0 mg)
- Paracetamol 15 mg/kg po/iv

Anafylaksiberedskap ved ATG (gjøres klar før ATG-infusjonen. Ved oppstart må lege være tilgjengelig):

Adrenalin 1 mg/ml, 0,1 mg/10 kg im, maks 0,5 mg
Hydrokortison 4 mg/kg iv

eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Standard infusjonstid for ATG er 4 timer

Trombocyttkontroll 2 timer etter avsluttet ATG-infusjon

Obs. risiko for væskeretensjon ved ATG

Stamcelleinfusjon

Finn riktig e-håndboksprosedyre avhengig av om pasienten skal ha ferske eller kryopreserverte stamceller:

Infusjon av ferske allogene stamceller fra benmarg eller perifert blod

Reinfusjon av kryopresserverte stamceller

Dato (dag 0) = _________________

Anafylaksiberedskap (gjøres klar før infusjon):

Adrenalin 1 mg/ml, 0,1 mg/10 kg im, maks 0,5 mg
Hydrokortison 4 mg/kg iv

eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Husk: egen ehåndboksprosedyre ved AB0-uforlikelighet (Tiltak ved ABO-uforlikelighet mellom giver og mottager ved allogen stamcelletransplantasjon).

AB0-uforlikelighet: ☐ja ☐nei

Generelle forholdsregler

Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling. Husk at pasienter som har fått fludarabin og/eller ATG skal ha bestrålte blodprodukter livet ut. eHåndbok - Hemoterapi ved stamcelletransplantasjon /HMAS og annen celleterapi (ous-hf.no)
Transfusjonsgrenser: trombocytter < 20, Hb < 8,0 (ev. høyere ved blødninger, infeksjoner etc.)
Streng isolasjon frem til leukocytter ≥ 1,0 i 3 dager og samtidig nøytrofile ≥ 0,3 i 3 dager
Immunglobuliner måles ukentlig. Ved IgG < 4,0: gi IVIG 0,3-0,5 g/kg
Obs PCP-profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim-sulfa i støttemedikasjon. Opprettholdes til 4 uker etter seponering av ciklosporin.