Lymfom 174a: Rituksimab iv VALERIA lymfom_174a.pdf

Lymfom 174b: Rituksimab sc VALERIA lymfom_174b.pdf

Venetoclax, lenalidomide and rituximab in patients with relapsed/refractory mantle cell lymphoma (VALERIA)
NORDIC LYMPHOMA GROUP NLG-MCL7 (VALERIA)
EudraCT no. 2017-001060-38
Hovedutprøver: Jon Riise (jonrii@ous-hf.no)

Non-Hodgkin lymfom. Pasienter inkludert i VALERIA-studien – en åpen fase I-II- studie av rituksimab + lenalidomid-venetoklaks hos pasienter med residiv av eller refraktært mantelcellelymfom

Kurintervall: 28 dagers syklus

For in- og eksklusjonskriterier i VALERIA-studien: se protokoll. Rituksimab er i fase Ikombinert med lenalidomid og venetoklaks i ulike behandlingsgrupper og dosenivåer, se protokoll. I fase II brukes dosenivåer som fastsettes etter at fase I er avsluttet.

Ingen spesifikke kurkriterier for rituksimab, men husk tumorlyseprøver før og 6-8 timer etter venetoklaks ved hver doseøkning i dosetitreringsfasen. Se for øvrig protokoll

Blodprøver (tumorlyseprøver: Na, K, Ca, fosfat, urinsyre, kreatinin) daglig eller hyppigere ved behov – tumorlysesyndrom kan utvikles i løpet av få timer

Blodprøvekontroll (hematologi) minimum dag 1, 8, 15 og 22 i syklus 1-2, dag 1 og 15 i syklus 2-12, deretter dag 1 i hver syklus

Før rituksimab:

• Før første dose: Steroid (betametason 4 mg po/iv eller tilsvarende) kvelden før og 1 time før rituksimab
• Før alle doser: Paracetamol 1 g po og cetirizin 10 mg po (alternativt deksklorfeniramin 5 mg iv) gis 30-60 min før rituksimab. Vurder behov for et steroid i tillegg.

• G-CSF (filgrastim) dag 22-28 i hver syklus (lenalidomid-frie dager), evt. PEG-filgrastim 6 mg sc på dag 14 eller 22, til pasienter med nøytrofile < 1.0 på dag 22
• Trimetoprim/sulfametoksasol 1 tabl. daglig (pneumocystisprofylakse). Kontinueres i 3 mnd. etter avsluttet kjemoterapi.
• Ev. valaciklovir 500 mg x 2 som herpesprofylakse. Starter etter syklus 2 og fortsetter til 3 måneder etter avsluttet kjemoterapi.
• Tromboseprofylakse ved lenalidomid: Acetylsalicylsyre 75 mg daglig, evt. lavmolekylært heparin. Stoppes ved trombocytter < 50.

• Obs. tumorlysesyndrom, spesielt knyttet til behandlingseffekten av venetoklaks under dosetitreringsfasen de første 5 ukene. Størst risiko hos pasienter med stor tumorbyrde (lymfeknute(r) ≥ 5 cm, lymfocyttall ≥ 25, redusert nyrefunksjon).
• Rikelig drikke, spesielt viktig i dosetitreringsfasen ved doseøkninger av venetoklaks. Væskebehandling og allopurinol, febuxostat eller evt. rasburicase etter behov
• Blodprøver (tumorlyseprøver: Na, K, Ca, fosfat, urinsyre, kreatinin) daglig eller hyppigere ved behov – tumorlysesyndrom kan utvikles i løpet av få timer

Rituksimab iv:

• Lege og anafylaksiberedskap skal være tilgjengelig ved 1. kur

• Allergiske straks-reaksjoner (proteinutløst) er meget sjeldne og kommer vanligvis umiddelbart etter oppstart av infusjonen
• Langt hyppigere er bivirkninger i form av frostanfall/frysninger/blodtrykksfall og bronchospasmer som kommer etter en tid (15-90 min.). Dette skyldes cytokiner frigjort ved henfall av sirkulerende tumorceller
• Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling
• Rituksimab-posen må behandles forsiktig for å unngå skum i posen

• 1. rituksimab (og ved alvorlig komplikasjon ved forrige infusjon):
  • Fyll infusjons-settet med rituksimab før du begynner
  • Vurder langsom infusjon av NaCl (500-1000 ml). Bruk treveiskran ved sideskyll.Pasienten skal overvåkes den første timen, og tilses hyppig under hele infusjonen
  • BT og puls måles før start, hvert 15. min den 1. timen av infusjonen deretter hver time (eller ved endringer) til avslutning av rituksimab-infusjonen
  • Startdose 50 mg/t (25 ml/t) de første 60 min som deretter økes med 50 mg/t (25 ml/t) hvert 30. minutt (maks dose 400 mg/t (200 ml/t)
  • Dersom pasienten får bivirkninger som BT-fall, frostanfall, feber og dyspné, stoppes infusjonen og lege tilkalles. Når symptomene er forsvunnet, kan infusjonen startes igjen med 50 % dosehastighet. Dersom ingen bivirkninger oppstår, økes hastigheten med 50 mg/t (25 ml/t) hvert 30. minutt
• Ved milde infusjonsrelaterte reaksjoner ved forrige rituksimab, vurder om opptrappende hastighet skal benyttes:
  • Blodtrykk og puls måles før start og etter kur (og ved eventuelle reaksjoner)
  • Start med 50 ml/t i 15 min,  100 ml/t i 15 min, 300 ml/t i 15 min. Dersom ingen komplikasjoner, øk igjen til maks hastighet (totalvolum x2 ml/t)

• 2. rituksimab og senere (dersom forrige infusjon er gitt uten komplikasjoner):
  • Blodtrykk og puls måles før start og etter kur (og ved eventuelle reaksjoner)
  • Gis over 30 min

Rituksimab sc

• Subkutan administrasjon krever fravær av infusjonsreaksjon ved forrige intravenøse infusjon av rituksimab. NB: Første behandling etter mer enn 4 mnd. fra forrige behandlingsserie skal gis intravenøst
• Blodtrykk og puls måles før start. Pasienten observeres i 15 min etter injeksjon
• Pasienten bør instrueres om å kontakte lege øyeblikkelig ved symptomer på alvorlige reaksjoner; pustevansker, hevelse av tunge eller svelg, oppkast eller hjertebank
• Anafylaksiberedskap skal være tilgjengelig

Lav emetogenisitet Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

Rituksimab: Ingen dosejustering

For eventuell dosejustering av venetoklaks/lenalidomid: Se protokoll fra s. 34.

Studien styres etter MRD-evaluering. Se protokoll

Rituksimab: Skilles ut i urin

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Ikke vevstoksisk

Rituksimab:

Cytokine release syndrome: Frysninger, stivhet, flushing, urticaria, angioødem, halsirritasjon, trykk for brystet, dyspné eventuelt bronkospasmer og hypotensjon sees i varierende grad ved første infusjon. I alvorlige tilfeller kan pasienten utvikle alvorlig tumorlysesyndrom og lungeinfiltrat (fare for multiorgansvikt).

Benmargsdepresjon: Nøytropeni, trombocytopeni. Alle normale B-celler forsvinner i 3-6 måneder etter behandlingen, substitusjon med immunglobulin kan bli nødvendig.

Hjerte: Pasienter med kjent coronar-sykdom eller hjertesvikt kan utvikle arytmier, og må overvåkes nøye.

Lunger: Hoste, sinusitt, bronkitt

Muskel/skjelett: Myalgier, arthralgier

Gastrointestinale: Kvalme, anoreksi, diaré, dyspepsi

Metabolske: Hyperglykemi, LD-stigning, elektrolyttforstyrrelser

Nervesystem: Synsforstyrrelser, svimmelhet, parestesier, agitasjon

Rituksimab sc:

Lokale bivirkninger som smerter, hevelse, blåmerker, blødning, rødhet i huden, kløe og utslett kan oppstå

Pasientinformasjon - medikamentell behandling - lymfom