Ped CNS

Kurene med suffikset a, b og c inneholder etoposid, kurene med suffikset d, e og f inneholder etoposidfosfat som er å foretrekke, spesielt til små barn

Kurmatrise over 1 år (005a og d, 006a og d)

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Beh.dager
Δ Karboplatin	200 mg/m²	iv infusjon	50 ml NaCl 9 mg/ml	1 time	Dag 1, 2 og 3
Δ Etoposid (005a og 006a)	150 mg/m²	iv infusjon	NaCl 9 mg/ml til konsentrasjon 0,35 mg/ml	2 timer (det står 30 min i prot., det synes vi er for raskt)	Dag 1,2 og 3
Δ Etoposidfosfat (005d og 006d)	150 mg/m²	iv infusjon	50 ml NaCl 9 mg/ml	30-60 min	Dag 1, 2 og 3
Δ Metotreksat it (006a og 006d)	2 mg	Intratekalt i Ommaya-reservoar		Intratekal injeksjon etter prosedyre *)	Dag 1, 2, 3 og 4

Kurmatrise 7-12 måneder (005b og e, 006b og e)

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Beh.dager
Δ Karboplatin	160 mg/m²	iv infusjon	50 ml NaCl 9 mg/ml	1 time	Dag 1, 2 og 3
Δ Etoposid (005b og 006b)	120 mg/m²	iv infusjon	NaCl 9 mg/ml til konsentrasjon 0,35 mg/ml	2 timer (det står 30 min i prot., det synes vi er for raskt)	Dag 1,2 og 3
Δ Etoposidfosfat (005e og 006e)	120 mg/m²	iv infusjon	50 ml NaCl 9 mg/ml	30-60 min	Dag 1, 2 og 3
Δ Metotreksat it (006b og 006e)	2 mg	Intratekalt i Ommaya-reservoar		Intratekal injeksjon etter prosedyre *)	Dag 1, 2, 3 og 4

Kurmatrise 0-6 måneder (005c, 006c)

Hos de aller minste barna, bør bare kurene med etoposidfosfat (ped CNS 005f og ped CNS 006f) brukes.

Kurene som inneholder etoposid er gjort utilgjengelige så lenge etoposidfosfat finnes.

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Beh.dager
Δ Karboplatin	133 mg/m²	iv infusjon	50 ml NaCl 9 mg/ml	1 time	Dag 1, 2 og 3
Δ Etoposid (005c og 006c)	100 mg/m²	iv infusjon	NaCl 9 mg/ml til konsentrasjon 0,35 mg/ml	2 timer (det står 30 min i prot., det synes vi er for raskt)	Dag 1,2 og 3
Δ Etoposidfosfat (005f og 006f)	100 mg/m²	iv infusjon	50 ml NaCl 9 mg/ml	30-60 min	Dag 1,2 og 3
Δ Metotreksat it (006c og 006f)	1 mg	Intratekalt i Ommaya-reservoar		Intratekal injeksjon etter prosedyre *)	Dag 1, 2, 3 og 4

*) Prosedyren for intraventrikulær instillasjon av metotreksat kommer til slutt i dette dokumentet

Kurlengde: 14 dager. Hver syklus består av 4 blokk-kurer; en kur vinkristin/syklofosfamid, deretter 2 kurer høydose metotreksat som skal starte på dag 15 og dag 29, og til slutt karboplatin/etoposid før neste syklus starter 3 uker etter denne kuren. Kuren gis uten (005a,b,c,d,e,f) eller med (006a,b,c,d,e,f) intraventrikulær metotreksat, se protokoll.

Se protokoll ift hvor mange sykluser hver pasient skal ha. Noen skal ha to sykluser før strålebehandling, andre skal ha 3 fulle sykluser, deretter 2 modifiserte sykluser med bare blokk 1 og 4 og ingen strålebehandling.

Kurkriterier

Leukocytter > 2,0, nøytrofile granulocytter > 0,5, trombocytter > 80.

Normal nyrefunksjon og hørsel, tilfredsstillende klinisk tilstand.

Spesielle forholdsregler

Hydrering med mannitol: 800 ml/m²/8 timer, hastighet 100 ml/m²/time. Denne hydreringen starter rett før karboplatin startes (dag 1, 2 og 3) og opprettholdes i 8 timer
- Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol, KCl 20 mmol, MgSO₄ 4 mmol og mannitol 15 % (150 mg/ml), 10000 mg (tilsvarer 67 ml) per 1000 ml
Protokollen anbefaler hydrering på 3000 ml/m²/24 timer, men det har ikke vært praksis ved OUS. Resten av døgnet kan hydreringen gis som glukose 50 mg/ml tilsatt 70 mmol NaCl og KCl 20 mmol/1000 ml etter vanlige retningslinjer, om det anses nødvendig.
Anafylaksiberedskap ved etoposid/etoposidfosfat: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)
Etoposid:
- OBS! In-line filter skal ikke brukes ved intravenøs administrasjon av etoposid da det er observert økt risiko for infusjonsrelaterte overfølsomhetsreaksjoner ved bruk av filter.

Forundersøkelser

Blodprøver, vurdering av generell allmenntilstand

Antiemetika

Middels til sterk emetogenisitet. Individuell kvalmebehandling.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Dosejustering

Etter alder, se de ulike kurmatrisene. Se for øvrig protokoll for dosejustering etter toksistet og eventuell bruk av vekstfaktor

Utskillelse

Etoposid: dels i urinen, dels fecalt
Karboplatin: vesentlig renal. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Ekstravasasjon

Både etoposid og karboplatin er vevsirriterende, ikke vevstoksisk.

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Bivirkninger

Etoposid kan gi anafylaktoid reaksjon. Reaksjon inntreffer som regel innen de første 10 minuttene av første infusjon.

Benmargshemmeing. Håravfall.

Karboplatin er mindre nyretoksisk enn cisplatin. Svært benmargstoksisk. Håravfall.

Anafylaktiske reaksjoner kan forekomme. Risikoen for reaksjoner øker ved gjentatt eksponering, særlig fra seks kurer og utover.

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Prosedyre for intraventrikulær injeksjon av metotreksat

Aller først: Sjekk at det er riktig medikament til riktig pasient i sprøyten. Det er aldri lov å ha andre cytostatatika til stede i rommet, helst ikke andre medikamenter i sprøyte i det hele tatt.

Metotreksat er gult!

Forutsetninger for intraventrikulær instillasjon:

Ingen CNS-infeksjon
Trombocytter ≥ 30 x 10⁹/L
Ingen sirkulasjonsforstyrrelse av spinalvæske
MTX-konsentrasjon i spinalvæsken < 5 µmol/L
Ved CNS-shunt: avklar om MTX likevel skal settes
Spinalprotein < 0,8 g/L

Forbehandling:

Pumpe kammeret 6 ganger
Vaske sterilt
Finne frem utstyr: tynn nål (f.eks. butterfly 25 G), tupfer, plaster etc .

Etterbehandling: Pumpe kammeret 6 ganger

Gjennomføring dag 1-4:

NB! Det er anbefalt å fortynne Mtx til totalt 2 ml ved å aspirere cerebrospinalvæske inn i sprøyta med Mtx før denne injiseres. Intratekal Mtx kommer imidlertid som regel i 1 ml sprøyte. Man må derfor fortynne Mtx så mye som mulig før den injiseres. Deretter stenges treveiskranen inn mot Ommaya, og cerebrospinalvæske aspireres fra «skyll-sprøyta» inn i Mtx-sprøyta, slik at man får gitt alt av medikamentet.

Dag 1:

Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
Aspirer totalt 3-4 ml spinalvæske til protein, celletelling og cytologi
Injiser MTX
Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dag 2 – 2 punksjoner:

Første punksjon gjøres ca 20-24 timer etter punksjon dag 1:

Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
Aspirer totalt 2 ml spinalvæske til MTX-konsentrasjon og protein, analyseres som CITO
Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dersom MTX-kons. er < 5 µmol/L og spinalprotein er < 0,8 g/L utføres punksjon nr. 2

Andre punksjon:

Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
Injiser MTX
Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dag 3 og 4 (dersom MTX-kons. dag 2 < 5 µmol/L):

Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
Aspirer totalt 2 ml spinalvæske til MTX-konsentrasjon og protein, injiser deretter MTX (dvs man venter ikke på svaret på Mtx-konsentrasjon/spinal-protein før man setter Mtx på dag 3 og 4)
Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dersom MTX-kons. dag 2 er > 5 µmol/L og/eller spinalprotein er > 0,8 g/L: Kontrollprøve etter ny pumping og uttrekk av 4 ml CSF. Dersom speilet nå er < 5 og spinalprotein er < 0,8 brukes dette, dvs. MTX settes samme dag.

Dersom speilet fortsatt er > 5: Ikke injeksjon av MTX dag 2.

Ny prøve dag 3. Hvis MTX-kons. nå er < 5 µmol/L og spinalprotein er < 0,8 g/L: fortsett kurene dag 3 og 4 som anført.

Dersom MTX-kons. dag 3 fremdeles er > 5 µmol/L og/eller spinalprotein er > 0,8 g/L: ingen MTX-injeksjon, vurder redningsterapi ved Mtx-speil > 5.

Se protokollen (HIT MED Guidance versjon 5.1) side 83 og utover for mer informasjon om retningslinjer vedrørende intraventrikulær metotreksat og evt redningsterapi. Muligheter er iv leukovorin (IKKE i Ommaya), glucarpidase i Ommaya, skylling ved nevrokirurg etc.