• Vi anbefaler at gravide kvinner med BMI > 40 tilbys tidlig epidural.
• Vi anbefaler tidlig anleggelse av 2 PVK til kvinner med høy BMI som er i aktiv fødsel.
• Vi foreslår lett kost til alle med høy BMI som er i aktiv fødsel.
• Vi anbefaler rutinemessig revurdering av fødeepiduralkateter hos fødende med høy BMI.
• Vi foreslår bruk av ultralyd ved anleggelse av epidural til fødende med høy BMI og vanskelige anatomiske forhold.
• Vurder bruk av dura-punktur-epidural (DPE) ved anleggelse av epidural til fødende med høy BMI.
• Vi foreslår sittende posisjon for enklere identifisering av midtlinjen ved anleggelse av fødeepidural.
• Vi foreslår samme vedlikeholdsbehandling ved epidural analgesi til fødende med høy BMI som til øvrige fødende.
• Vi foreslår forsiktig bruk av systemiske opioider til fødende med høy BMI.

Nevroalsial analgesi betraktes som gullstandard for smertelindring i fødsel, uansett om kvinnen er overvektig eller ikke. Hos kvinner med høy BMI har et velfungerende epiduralkateter den ytterligere fordel at den kan brukes til anestesi ved et eventuelt keisersnitt (se Anestesi ved sectio ved høy BMI), og vi anbefaler derfor at kvinner med høy BMI tilbys tidlig epidural. Vi anbefaler derfor også at effekten av epiduralen rutinemessig revurderes av anestesilege, for å oppdage og korrigere en dårlig fungerende epidural, før et eventuelt akutt keisersnitt.

Anleggelse av epidural-kateter til denne pasientkategorien kan være mer utfordrende enn til øvrige kvinner, da det kan være vanskelig å palpere processus spinosus pga subkutant fettvev, som dermed gjør det vanskeligere å identifisere både midtlinje, innstikksnivå og optimalt innstikksted. Samtidig kan den ekstra lange veien inn gjøre nåleføringen vanskeligere å korrigere. Sittende posisjon (sammenlignet med liggende) ved anleggelse av epiduralen kan gjøre det lettere å identifisere midtlinje,1 og vi foreslår derfor denne posisjon som standard ved kvinner med høy BMI.

Bruk av ultralyd i flere studier vist å øke first-pass-succsess-raten ved nevroaksial prosedyre, og hvor den totale tidsbruken samtidig kun øker minimalt.2 Ultralyd kan brukes dels som pre-prosedyre scanning (mest i bruk), eller som ultralydveiledet innstikk (som krever mere erfaring).3 Ultralyd har også den fordel at teknikken kan estimere avstand fra hud til epiduralrommet, og dermed vurdere om det er behov for lang epiduralnål. Det krever noe opplæring før ultralyd kan brukes ved epidural anleggelse. For mere info henvises til eksterne kilde, f.eks. NYSORA.4

Det finnes ingen studier som har undersøkt vanlig epidural vs. kombinert spinal-epidural (CSE) hos kvinner med høy BMI, men det finnes ingen grunn til å tro at de samme funnene ikke gjelder for denne pasientkategorien – dvs. noe raskere anslag av den smertelindrende effekten, og samtidig en noe økt risiko for føtal bradykardi, men i øvrig nok så like effekter og bivirkninger (se i øvrig kapitel om smertelindring ved vaginal forløsning).5

En studie undersøkte bruk av dura-punktur-epidural (DPE) til kvinner som var planlagt for elektivt keisersnitt.6 Gruppen de undersøkte var noe overvektige (gjennomsnitts-BMI 33). De fant at DPE-gruppen fikk raskere anslag av anestesien (422 vs 655 sekunder), og hadde bedre kvalitet på anestesien (færre tilfeller av unilateral effekt, bekreftelse på at epiduralen ligger riktig hvis du får CSF-svar uten økt forekomst av post-durapunksjonshodepine). Vi vurderer derfor at bruk av DPE til fødende med høy BMI fordi det kan øke sannsynligheten for at en epidural topup til et akutt keisersnitt er velfungerende.

Vi kjenner ikke til noen studier som har undersøkt epidurale vedlikeholdsregimer spesifikt til kvinner med høy BMI, og foreslår derfor å bruke de samme regimene med individuelle tilpasninger som til øvrige pasienter. Se tabell 1 i Epidural analgesi (Medikamentblanding og vedlikeholdsbehandling)

Bruk av opioider generelt til fødende har i flere studier vist dårlig smertelindrende effekt ved fødsel, muligvis med unntak av remifentanil. Overvektige pasienter har en økt forekomst av obstruktiv søvnapné og respiratorisk påvirkning ved bruk av opioider, og en bør derfor bruke opioider til denne pasientkategorien med særlig årvåkenhet.1 Vi ser ingen motforestillinger ved bruk av lystgass til kvinner med høy BMI.