CMC-luksasjonsfrakturer og håndrotsfrakturer utenom skafoid

Frakturer i håndroten utover skafoidfrakturen utgjør ca. 1/3 av de karpale frakturene og er hyppigst forekommende i os triquetrum som en dorsal avulsjonsfraktur. Håndrotfrakturer forekommer ofte som ledd i en større håndskade med luksasjonsfrakturer i basis av metakarpene kombinert med håndrotsfraktur(er). Vanlig røntgen inkl. skråprojeksjoner eller andre spesialprojeksjoner må ofte suppleres med CT med tynne snitt (1 mm). Luksasjonsfrakturene kan behandles som forsinket øyeblikkelig hjelp i løpet av. de første 3 døgn, men må reponeres og bandasjeres i påvente av operasjon. Åpne frakturer eller kombinerte skader bør behandles innen 1 døgn eller tidligere ved ledsagende nerveskade. Håndrotsfrakturer som krever operativ behandling bør henvises til Håndkirurgisk enhet, Ortopedisk avdeling, UNN Tromsø.

Det er liten bevegelighet i CMC-ledd 2-4, og frakturer i basis av metakarp 2-4 er sjeldne. Såfremt frakturer gjennom basis av disse metakarper ikke er dislokerte, kan man behandle frakturen med radiusgips i 3 uker. Ved samtidig luksasjon i CMC-leddene, må disse reponeres og metakarpen transfikseres til nabometakarp samt ned i håndroten.

Postoperativt gis en kamgips over MCP-ledd for 4. og 5. finger i 2 uker, og videre en vanlig radiusgips i 4 uker med frie grunnledd før gips og pinner fjernes. Ofte gir vi en ortose for ytterligere 1-2 uker til bruk mellom treningsøktene.

Leddsluksasjonene i CMC-ledd 4-5 er ofte kombinert med fraktur gjennom os hamatum (se avsnittet under).

Utgjør knappe 2% av alle håndrotfrakturer. Ved luksasjonsfrakturene må man oftest utføre en åpen reposisjon, reponere CMC-leddet under traksjon og transfiksere til nabometakarp og ned i håndroten, og hamatumfrakturen lar seg reponere etter at interponert bløtvev er fjernet. Oftest er det et dorsalt corticalisflak av os hamatum som frakturerer.

CMC5-luksasjonsfraktur med fraktur i corpus av os hamatum

På de øverste røntgenbildene ser man en dorsal luksasjon i CMC-nivå med en samtidig flektert stilling av 5. metakarp, tydende på et subluksert i CMC5-ledd. Det kan være vanskelig å vurdere slike luksasjonsfrakturer på vanlig røntgen, og CT er oftest påkrevd. På CT-bildet ser man en samtidig fraktur gjennom corpus av os hamatum. De nederste røntgenbildene viser postoperativ staus med tverrpinning av 5. metakarp over til stabil 4. metakarp samt transfiksasjon av os hamatumfrakturen med k-pinner. Bilder: © Birger Flønæs, Silvia Elisabeth Stierle, Hebe Désiree Kvernmo (3).

Postoperativt en kamgips over MCP-ledd for 4. og 5. finger i 2 uker, og videre en vanlig radiusgips i 4 uker med frie grunnledd før gips og pinner fjernes. Ofte gir vi en ortose for ytterligere 1-2 uker til bruk mellom treningsøktene.

I tillegg forekommer det fraktur gjennom hamulus ossis hamatum etter traume mot hypothenar. Hamulusfrakturen overses ofte primært da den ikke vises på vanlige røntgenbilder, men kun på spesialbilder som “karpaltunnelprojeksjon” eller CT. Primær behandling med gips medfører oftest tilheling, men hvis diagnosen stilles først etter noen uker og fortsatt er smertefull anbefales operativ stabilisering eller fjerning av hamulus. Obs. n. ulnaris!

Fraktur i hamulus os hamatum Her en 1 år gammel hamuluspseudartrose.

Dorsal fraktur i os hamatum Luksasjonsfraktur i CMC-ledd 5 med typisk fraktur dorsalt i os hamatum.

Triquetrumfrakturen er nest hyppigst etter skafoidfrakturen, og utgjør nesten 1/5 av de karpale fraturene. Frakturen kan være ledd i en større håndrotsskade, men forekommer i > 90% i form av en liten løsning av et dorsalt kortikalisfragment tter fallskade. Den dorsale skaden kan gi lokale smerteplager. Anbefales derfor behandlet med en radiusgips i 4-6 uker grunnet tilheftningen LT-ligamentet. Tilheler ofte med fibrøs tilheling. Trenger ingen røntgenkontroll og kan avgipses hos fastlege eller sykepleier i poliklinikken, avhengig av lokale forhold. Kan eventuelt utstyres med en håndleddsortose for en overgangsfase på 1-2 uker (kan få denne med seg ved den primære undersøkelsen). De øvrige frakturene skjer oftest som ledd i en håndrotsskade og behandles deretter (se kapittel om Leddbåndskader og luksasjoner i håndroten).

Ved en triquetrumfraktur sees man på røntgen sideplan typisk et fragment som dette.

Det kan være vanskelig å vurdere hvor frakturen sitter, og det kan bli behov for en avklarende CT-undersøkelse.

Trapeziumfrakturene utgjør ca 4% av de karpale frakturene og er ofte assosiert med fraktur av tommelmetakarpen eller distale radius i forbindelse med høyenergiskader. Vanlig røntgen kan oftest avdekke frakturen, men CT gir den sikreste diagnostikken.

Udislokerte frakturer kan behandles i en "long arm cast" (en skafoidgips som inkluderer tommelens grunn- og IP-ledd), i 4-6 uker, men med røntgenkontroll for å sikre at frakturen ikke dislokerer.

Dislokerte intra-artikulære frakturer eller de med en subluksasjon i CMC-leddet krever åpen reposisjon gjennom en volar tilgang for pinne- eller skruefiksasjon. For komminutte frakturer kan det bli behov for bengrafting for å understøtte leddflaten på trapezium med avlastning fra 1. metakarp ved å midlertidig transfiksere 1. metakarp mot 2. metakarp.

Lunatumfrakturen utgjør knappe 4% av alle karpale frakturer. Er oftest et resultat av høyenergitraume, med håndleddet ekstendert og ulnardeviert. Den radiologisk undersøkelse inkluderer Røntgen håndrotsserie (se kapittelet Evaluering av akutte håndleddsskader). Det er ofte nødvendig med en supplerende CT- alternativt MR-undersøkelse.

Udislokerte dorsale frakturer kan oftest behandles i gips i 4-6 uker som inkluderer immobilisering av MCP-leddene for å avlaste lunatum.

Frakturer av volare kant krever operativ fiksasjon siden denne er viktig for lunatums vaskularitet.

Dislokerte frakturer gjennom selve knokkelen krever åpen reposisjon og intern fiksasjon med K-pinner eller hodeløse kompresjonsskruer.

Komminutte frakturer kan kreve bengrafting og avlastning mot skafoid og triquetrum.

Capitatumfrakturen utgjør ca. 2% av alle karpale frakturer, men isolerte skader er 4 x sjeldnere enn frakturer som er ledd i en "greater arc" perilunær skade (se eget kapittel). Capitatumfrakturer forekommer som resultat av et direkte traume, for eksempel ved et fall hvor pasienten tar seg for mot en kant. Frakturen må reponeres og fikseres. Kan være nødvendig med åpen reposisjon og pinning, evt. skruefiksasjon. Isolert fraktur gipsimmobiliseres i 6 uker, initialt med gips over MCP-leddene de første 2 ukene og deretter en vanlig radiusgips. Fraktur i capitatum kan også forekomme som ledd i et Fenton syndrom (skafo-capitat-luksasjonsfraktur).

Platefiksasjon av fraktur i os capitatum. Hos denne pasienten var fakturen ledd i en skade som også involverte os trapezium, som også ble fiksert. Capitatumfrakturen måtte reponeres fra volart grunnet interponat av bløtdeler. Bilder: © Birger Flønæs, Hebe Désiree Kvernmo (4).

Frakturene i os pisiforme utgjør litt over 1% av de karpale frakturene. Halvdelen av disse skjer som ledd i andre karpale skader. Skadene skyldes oftest et direkte traume. Radiologisk undersøkelse på mistanke inkluderer karpaltunnel view og skråbilde med hånden i 45° supinasjon og lett ekstensjon. Det kreves ofte CT for å avdekke frakturen.

Udislokerte frakturer og frakturer i linje med FCU-senen kan behandles konservativt med radiusgips i 4-6 uker, og tilheler med fibrøs- eller benet tilheling.

Dislokerte frakturer og frakturer med vedvarende smerter og svakhet etter konservativ behandling kan behandles med eksisjon av os pisiforme. Normal håndleddsfunksjon med minimalt tap av gripestyrke og utmerket smertelindring oppnås som følge av operasjonen.

Den viktigste komplikasjonen i relasjon til skadene av os pisiforme er n. ulnaris plager, oftest i form av en temporær nevropraksi. For pasienter med vedvarende n. ulnarisplager 12 uker etter skaden eller med n. ulnarisplager sekundært til dislokasjon av frakturen, er eksplorasjon av Guyons kanal (se kapittel om Guyons kanal syndrom) og eksisjon av os pisiforme nødvendig.

Pasienten instrueres i ødemforebyggende øvelser, samt ubelastet bevegetrening av alle ikke-immobiliserte ledd fra skulderen og distalt. Dessuten informeres pasienten både muntlig og skriftlig om viktigheten av at gipsen/bandasjen ikke strammer eller gir smerter. Husk at den håndkirurgiske bandasje og opptreningen er like viktige som den eventuelle kirurgien.

Ved behov kan pasienten henvises til ergoterapeut for instruksjon i øvelser og eventuelt tilpassing av en håndleddstøtte.

Ryno Lacer® Foto: © Mathias Larsen.

Det kan være hensiktsmessig å benytte en håndleddstøtte i etterkant av gipsfjerning som smertelindring eller som en påminnelse relatert til belastningsrestriksjoner.

All opptrening starter med lette ubelastede mobiliserings- og stabiliseringsøvelser. Følges opp videre ved behov.