S82.3 Brudd i distale ende av skinnebein( tibia)

S82.5 Brudd i mediale malleol

S82.8 Brudd i andre spesifiserte deler av legg - isolert bakre malleol, fraktur fremre syndesmosefeste på tibia(Chaput fraktur)

S93.3 Luksasjon av ankel - brukes i tillegg til frakturdiagnose ved dislokasjon i ankelleddet

Pilon tibiale

• Pilon er fransk og betyr hammer. Begrepet "Pilon tibiale" skal illustrere at skaden oppstår som ved et hammerslag når talus blir slått inn i tibialeddflaten med stor aksial kraft.

• ISOLERT fraktur av bakre malleol,mediale malleol eller gjennom fremre syndesmosefeste er sjelden. Obs! Ledsagende proximal fibulafraktur og/eller ligamentskade.
• Pilon tibiale frakturer ledsages ofte av kraftig ødemutvikling,blemmedannelse og hudnekrose og ca. 10 % utvikler akutt kompartmentsyndrom.

• Pronasjon(eversjon) traume gir fraktur av mediale malleol eller deltoidligamentet, ved større krefter ryker deretter laterale og til slutt bakre strukturer - benete eller ligamentære. Høy fibulafraktur i relasjon til ankelskade skjer vanligvis ved pronasjonstraume.

Pilon tibiale

• Høyenergitraume - fall fra store høyder eller direkte traume med aksial komponent

Anamnese

• Hvordan skjedde skaden?
• Stor energi involvert f.eks. fall fra stor høyde, trafikkulykke?
• Skadetidspunkt?
• Har pasienten gått på foten etter skaden? Belastning utelukker ikke fraktur, men kan si litt om stabiliteten i bruddet.
• Funksjonsnivå før skaden. Vil pasienten klare å avlaste?

• Inspeksjon
  • Hevelse
  • Hematom
  • Feilstilling
  • Hudpåstand
  • Blemmer.
• Palperer beinet strukturer i ankel.
• Normal distal nevrovaskulær status?
  • Sjekk om pasienten klarer bevege i tær og ankel.
  • Palpabel puls?
  • Kapillær fylning?
  • Sensibilitetsutfall?
• Vær oppmerkom på mulighet for akutt kompartmentsyndrom. Pasienten har da vanligvis sterke smerter og leggen er hard og spent ved palpasjon. Passiv strekk av affiserte muskler (bøy og strekk av tærne) gir kraftig økte smerter.

Røntgenprojeksjoner

• Front
• Gaffelbilde - front 15 grader innadrotert
• Sidebilde

Suppler med bilde av øvrige del av fibula ved smerter her under undersøkelse eller funn av isolert medial eller bakre malleol fraktur samt isolert fraktur av fremre syndesmosefeste.

CT

• Intraartikulære frakturer som involverer den vektbærende delen av tibialeddflaten bør utredes med CT med unntak av små ,udisloserte bakre malleolfrakturer.

Fraktur mediale malleol

• Frakturen kan strekke seg proximalt for ankelleddet, men skal ikke involverer den vektbærende delen av leddflaten på tibia.

AO klassifisering av distale tibiafrakturer:

A

B

C

• A - Ekstraartikulær.
• B - Delvis intraartikulær, noe av skaftet har direkte kontakt med leddflaten.
• C - Intraartikulær hvor ingen deler av leddflaten henger fast i skaftet.

Pilon tibiale

• Undergruppe av distale tibiafraktur

• Pilon er fransk og betyr hammer. Begrepet "Pilon tibiale" skal illustrere at skaden oppstår som ved et hammerslag når talus blir slått inn i tibialeddflaten med stor aksial kraft.

ISOLERTE frakturer i mediale eller bakre malleol samt fraktur av fremre syndesmosefeste på tibia

Fraktur i mediale malleol

Udisloserte frakturer (< 1 mm) behandles konservativt med gips i 6 uker. Primært anlegges en dorsal gipslaske.Kontroll med rtg. og overgang til sirkulær gips etter 2 uker. Belaste til smertegrensen ved overgang til sirkulær gips. Disloserte fraktur mediale malleol henvises for operasjon. Stor risiko for pseudartrose selv ved liten diastase.

Fraktur av fremre syndemosefeste på tibia (Chaput fraktur)

Udisloserte Chaput frakturer behandles konservativt med gips i 6 uker. Kontroll med rtg. og overgang til sirkulær gips etter 2 uker. Belaste til smertegrensen ved overgang til sirkulær gips. Ved dislokasjon over 1 mm bør frakturen opereres.

Fraktur i bakre malleol

Udisloserte frakturer behandles konservativt med gips i 6 uker. Primært anlegges en dorsal gipslaske. Kontroll med rtg. og overgang til sikrulær gips etter 2 uker. Ved store fragment bør frakturen kartlegges med CT selv om bruddet ser ut til å stå i fin stilling. Disloserte brudd med unntak av små skallfragment henvises for operasjon.

Distale tibiafrakturer

Udisloserte frakturer kan behandles konservativt med gips i 8–10 uker. Ha lav terskel for å konfere ortoped. Varighet av gips avhenger av proximal utbredelse av frakturen. Intraartikulære frakturer bør alltid utredes med CT.

Pilon tibiale fraktur innlegges akutt for kartlegging med CT og operasjon. Grovreponer og anlegg en stabiliserende gipslaske før innleggelse.

NB! Vurder behov for tromboseprofylakse

• Pilon tibiale frakturer innlegges alltid akutt
• Disloserte frakturer henvises for operasjon. Vurder om pasienten kan vente hjemme.

• Intraartikulære frakturer som involverer den vektbærende delen av tibialeddflaten bør innlegges for CT kartlegging selv om de ser ut til å stå i fin stilling med unntak av små, udisloserte bakre malleolfrakturer.

Konservativ behandling

• Kontroll etter 2 uker med skifte til sirkulær gips.
• Pasienten får belaste til smertegrensen ved overgang til sirkulær gips.
  • Unntak: distale tibiafrakturer bør avlaste i 6–8 uker.
• Avsluttende kontroll etter 6 uker med unntak av distale tibiafrakturer som ofte må gipses i 8–10 uker. Pasienten sendes opp til fysio for instruksjon i øvelser.

• Elevasjon av foten.
• Snarlig kontakt ved tegn til gnag fra eller stram gips.
• Skriftlig info om gips.
• Bevege i tær og kne.