Akutt leversvikt

 

• Medikamenter: toksisk (paracetamol) eller idiosynkratisk (antibiotika, NSAIDs, andre).

• Virus: HBV, HAV, HEV, sjelden HSV, CMV, VZV og andre virus.

• Hypoperfusjon: iskemisk hepatitt, Budd-Chiari-syndrom (levervenetrombose), venookklusiv sykdom, sepsis, heteslag.

• Graviditet: akutt fettlever, HELLP-syndrom.

• Autoimmun hepatitt (AIH)

• Wilsons sykdom

• Malignitet

• Andre: alkohol, naturpreparater, rusmidler (særlig ecstasy), sopp (grønn fluesopp).

• Ukjente årsaker

 

Viktig med grundig anamnese inkludert komparentopplysninger. Også viktig å utelukke andre årsaker til koma: hypoglykemi, ketoacidose, delir, intoksikasjon, sedativa, hjerneslag, epilepsi, heteslag, traume.

 

Blodprøver: Hb, hvite med diff., TPK, CRP, Na, K, Cl, Ca, Mg, fosfat, osmolalitet, kreatinin, karbamid, urat, glukose, arteriell ammoniakk, blodgass, laktat, albumin (prealbumin), INR, (APTT, fibrinogen), bilirubin, ALP, g-GT, ASAT, ALAT, LD, CK, lipase, amylase, s-paracetamol, andre aktuelle medikamentanalyser

 

Etter vurdering: s-Fe, TIBC, ferritin, HFE-gentest, hepatittserologi, CMV, EBV, HIV, HSV, VZV, ANA, SMA, AMA, anti-LKM-1, anti-SLA/LP, immunoglobuliner, alfa-1-antitrypsin, ceruloplasmin, s-kobber, u-kobber, alfa-føtoprotein (AFP), FT4, TSH, kortisol, ACTH, graviditetstest, pretransfusjonsstatus

 

Radiologi: Ultralyd abdomen med Doppler (a. hepatica/v. porta/vv. hepaticae). CT abdomen (obs. nyresvikt). CT cerebrum. Rtg. Thorax.

 

Supplerende undersøkelser: Transvenøs leverbiopsi: sjelden aktuelt i akuttfasen (ved mistanke om malignitet/ kronisk leversykdom). Tromboelastografi (TEG). Gastroskopi ved mistanke om øvre GI-blødning.

 

Årsaksspesifikk behandling: N-acetylcysteine i inntil 5 dager (vedlikehold 150 mg/ kg i 1000 ml glukose 5%/24 t), også ved akutt leversvikt ikke forårsaket av paracetamol. Antiviral behandling. Steroider ved AIH. Silibinin ved grønn fluesopp. Forløsning.

 

Leverencefalopati: Regelmessig kartlegging av encefalopati. Duphalac® og Rifaximin® har ikke dokumentert effekt ved akutt leversvikt (dvs. hos pasienter uten underliggende kronisk leversykdom) men brukes etter individuell vurdering. Vurdere intubasjon ved koma grad 3-4 (beskytte luftveier). Unngå sedativa hvis mulig.

 

Hjerneødem/intrakraniell hypertensjon: Ved encefalopati grad 3 og 4. Intensiv pasient. Overhydrert? Elevert hodeende (30 grader). Unngå feber. Unngå hypoglykemi, tilstreb glukose på 8-10 mmol/l. Tilstreb s-Na 140-145 mmol/l. Bolus med hypertont saltvann eller Mannitol® (150 ml, 20%) i.v. (obs. nyresvikt). Respirator med hyperventilering? Lett hypotermi? Nyreerstattende behandling ved høye ammoniakkverdier?

 

Sirkulasjon (vasodilatasjon/økt cardiac output): Væsketerapi (0,9% NaCl). Tilstreb normovolemi. MAP >60-65 mmHg. Noradrenalin er førstevalg ved pressorbehov, Evt. begrenset ascitestapping ved «spent» ascites.

 

Syre/baseforstyrrelser: korreksjon av laktacidose med volumterapi og pressor viktigst evt. dialyse. Evt. Tribonat®

 

Akutt nyresvikt: hypovolemi/akutt tubulær nekrose/hepatorenalt syndrom (HRS)/multiorgansvikt. HRS sees oftest ved forverring av kronisk leversykdom. Aggressiv væsketilførsel. Unngå nefrotoksiske medikamenter. Ascitestapping ved massiv ascites. Nyreerstattende behandling ved uremi, væskeoverskudd og hyperkalemi. Vurderes også ved acidose, hyperammonemi og ubalanse i s-natrium. Ved HRS: Albumin 20-40g iv daglig + Glypressin® 1mg x 6 i.v.

 

Elektrolyttforstyrrelser: korreksjon av hypo-/ hyperkalemi og hypo-/hypernatremi, tilstrebe Na 140-145 mmol/L.

 

Respirasjon: aspirasjon/pneumoni/lungeødem/hepatopulmonalt syndrom (HPS)/(ARDS). Oksygen. Respirator ved høygradig leverencefalopati. Antibiotika. Kontrast-ekko ved mistanke om HPS. Evt. begrenset ascitestapping ved «spent» ascites.

 

Infeksjon: pneumoni, UVI, i.v.-katetere, sepsis og spontan bakteriell peritonitt. Dyrkning av blod, urin, katetere og ascitesvæske. Sopp? Virus? Daglig blodkultur. Lav terskel for bredspekret antibiotika ved mistanke om infeksjon og ved klinisk forverring. Obs. lite symptomer!

 

Koagulopati: Konakion 10 mg i.v. (engangsdose). Vurder Plasma, Octaplas® (evt. Octaplex®), trombocyttkonsentrat eller fibrinogen ved blødning og før invasive prosedyrer. Vurder TEG. Daglig vurdering av tromboseprofylakse.

 

Hypoglykemi: Glucose 10% infusjon. Evt. Insulin-glucose. Unngå hypoglykemi, tilstreb glukose 8-10 mmol/l. Blodsukkerkurve.

 

Ernæring (sonde): Tidlig enteral ernæring (ingen proteinrestriksjon). Økt kaloribehov. Monitorere arteriell ammoniakk. Protonpumpehemmer inntil oppstart med enteral ernæring.

 

Respirasjon, blodtrykk, puls, endring i bevissthetsnivå, pulsoksymetri/arteriekran, CVK, timediurese.

 

Blodsukker med 2 timers intervall (blodsukkerkurve).

 

Blodprøver x 2/dag inkl. blodgass med laktat.

 

Vurder overflytting til transplantasjonsenhet. Konferer Rikshospitalet tidlig, også ved tvil!

Kontraindikasjoner mot levertransplantasjon: Sepsis, ustabil sirkulasjon, ARDS, pågående alkoholisme og/eller rusmiddelavhengighet, malignitet, hjernestammeherniering.