Frakturer og skader i forfoten

Fx i metatarsene utgjør 35% av brudd i fot, og 5% av brudd i kroppen. Fx i metatars V er den hyppigste fx i metatarsene.

Målet er å bevare innbyrdes anatomi og biomekanikk i forfoten:

• Mediale lengdebue
• Tverrbuen
• Forfotsparabolen

Metatarsene har ulik beinet stabilitet i TMT-leddene og varierende intermetatarsal ligamentær forankring. Metatarsene danner 3 søyler i frontalplan:

• Metatars I: mediale søyle – moderat mobilitet
• Metatars II og III: midtre søyle – nesten ingen mobilitet
• Metatars IV og V: laterale søyle – høy mobilitet

Dette gjør at avvik fra normal lengde, akse og rotasjon for de ulike metatarser toleres ulikt.

Grunnleddene utsettes for store krefter under fotavvikling, men har liten egenstabilitet. Nødvendig stabilitet avhengig av:

• Plantarplaten
• Kollateralligamenter
• Intrinsisk fotmuskulatur
• Sesamknoklene, adductor og abdcutor hallucis i storetåen

Skademekanisme:

Fall, vridning på standfot, direkte traume, stressfx. Isolerte skader vil oftest fanges opp og behandles ved Skadepoliklinikken. Skadene kan lett bli oversett hos multitraumatiserte pasienter.

Klinikk:

Frakturer vil gi smerte, hevelse, blodutredelser og varierende grad av feilstilling. Samtidige skader av nerver, kar, sener og leddstabiliserende strukturer bør sjekkes og dokumenteres systematisk.

Ved høyenergiskader vil bløtvevsskadene kunne bli svært alvorlige og styre den videre behandlingen.

Rtg i tre projeksjoner: front + side + 45 grader lateral vil gi adekvat fremstilling av de fleste brudd og kunne veilede i behandlingsvalg.

CT kan benyttes ved intraartikulære fx og MR hvis man mistenker skader av sener og leddbånd.

Behandling av fx i metatarser:

Kirurgisk behandling:

• Indikasjon for kirurgisk behandling:
  • Metatars I: ingen forkortning eller akseavvik
  • Metatars II-V: < 10 grader akseavvik eller 4 mm ad latus
  • Intraartikulære fx med trinndannelse > 2 mm
• Metode:
  • Intraartikulære fx i distale metatars: unngå kapsulotomi for å hindre tilstivning, oftest lukket reposisjon og pinner
  • Subcapitale fx: lukket reposisjon og pinning
  • Skaftfx: åpen reposisjon og osteosyntese
  • Fx i basis: åpen reposisjon og osteosyntese, eventuelt primær artrodese hvis store skader på leddet

Konservativ behandling:

• Metatars I: sirkulær gips 3 uker -> stiv såle 3 uker
• Stiv såle i 6 uker
• Kontroll med røntgenbilder etter 6 uker

Behandling av fx i proximale del av metatars V:

Anstrengt sirkulasjon i overgangen metafyse og diafyse i proximale del av knokkel.

Fx i proximale del av metatars V klassifiseres:

• Metafysære: bruddlinjen ligger proximalt for artikulasjonen mellom metatars IV og V
• Metadiafysære: bruddlinjen går gjennom overgangen mellom metafysen og diafysen

Det er altså ønskelig å gå bort fra den historiske benevnelsen «Jones-fx».

Kirurgisk behandling:

• Tidlig operasjon av metadiafysære brudd har vist: kortere tilhelingstid, færre pseudartroser, færre refrakturer
• Trenden er at flere metadiafysære brudd bør opereres tidlig/akutt
• Pasientens krav og funksjonsnivå blir avgjørende for om man skal tilby tidlig operasjon
• Kanylert 4,5 mm skrue gir adekvat fiksasjon og styrke

Konservativ behandling: 6 uker med funksjonell behandling med kompresjonsbandasje og eventuelt gipssko

Behandling av tåfx:

Felles betegnelse for fx i grunn- mellom- og distale fallanger.

Kirurgisk behandling:

• Brudd med betydelig feilstilling som ikke lar seg stabilisere med tape
• Intraartikulære brudd med > 2 mm trinndannelse
• Lukket reposisjon og pinning
• Kantavulsjoner med ledsagende tap av strekkeevne eller tap av akser og stabilitet

Behandling av skader i periartikulære stabiliserende strukturer:

Skade av plantarplaten oppstår ved forsert dorsifleksjon i grunnleddet under samtidig belastning på forfoten.

Klinikk: hevelse, misfarging og smerter, varierende feilstilling og instabilitet.

Utredes med rtg, sammenlign med motsatt side hvis tvil. MR hvis sterk mistanke om skade av plantarplaten.

Behandling:

• Lavgradige skader kan immobiliseres med tape og stiv såle
• Kirurgisk behandling: irreponibel luksasjon, stor vertikal instabilitet og feilstilling, frie legemer