Omhandler behandling av pasienter med et betydelig smerteproblem (f.eks. smerte på NRS > 4 eller betydelig bivirkninger av behandlingen) etter forsøk på optimalisering av trinn 1 (paracetamol/NSAIDS) og trinn 2 (sterke opioider) samt ev. tillegg av adjuvant analgetika. Denne behandlingen vil ofte styres av spesialister i anestesiologi i smerteteam eller leger i spesialisert palliasjon. Dette vil kunne dreie seg om:

• Epiduralt eller spinalt kateter (ofte tunnelert). Aktuelle medikamenter er lokalanastetika ev. supplert med opioider.

Se prosedyre for stell av intratekale kateter, Helse Bergen. Illustrasjonsfilmer for test av blokader, skifte av filter, observasjon og stell, håndtering av frakopling mm, finnes på Kompetansesenter i lindrande behandling sin nettside.

• Blokader. Vanligst er coeliakusblokader og da er radiologstøtte ofte nødvendig. Andre mer perifere blokader (f.eks. interkostale) eller andre pleksusblokader brukes sjeldnere.

• Metadon. Oftest kreves det innleggelse for overvåkning. Erfaring med bruk av medikamentet er sterkt anbefalt. Kan være aktuelt hos pasienter som bruker høye doser opioider med bivirkninger og gjerne ved nevrologisk smerte komponent. Se retningslinjer for opioidkonvertering for flere detaljer og kontakt spesialister i palliasjon eller smerteteam.
• Ketamin. Brukes oftest i samarbeid med anestesiologer i smerteteam ved mistanke om nevropatisk smerte. Usikker tilleggsgevinst.
• Panitumumab. Studier pågår, men foreløpige data tyder på effekt ved refraktær nevropatisk smerte.

• Stenter for å holde passasjer åpne (f.eks. øsofagus, ureter eller kolonstent).
• Anleggelse av stomi for å hindre/avlaste obstruksjon i hulorganer (f.eks. ileostomi).
• Nevrokirurgi (eks. chordotomi, avlastning ved tverrsnittslesjon).

Strålebehandling av svulster som forårsaker smerter er spesielt aktuelt ved skjelettmetastaser. Ved smertefulle skjelettmetastaser skal strålebehandling alltid vurderes da 4–6 av 10 får klinisk signifikant bedring av sine smerter med få bivirkninger. De pasienter som har størst sjanse for effekt av slik strålebehandling er pasienter i god allmenntilstand, bryst- eller prostatakreft eller med bløtdelsekspansjon. Enkeltdose (8 Gy x1) er ofte foretrukket pga. likeverdig effekt på smerter. Men opptil to ukers behandling (3 Gyx10) er aktuelt ved patologiske frakturer, men også ved ønske om lengre lokal kontroll eller truende tverrsnittslesjon.

Truende tverrsnittslesjon er en fryktet komplikasjon til skjelettmetastaser i rygg forårsaket av mekanisk press på nerver. Akutte nevrologiske symptomer, spesielt etter nyoppståtte ryggsmerter, med redusert styrke og gangfunksjon, ev. tap av vannlatnings og avføringskontroll skal hos ikke terminal pasient nesten alltid utredes og vurderes for akutt strålebehandling eller operasjon da man kan forhindre pareser og bekken problematikk i gjenværende levetid.