Ped ALL 051: IntReALL HR HC1 konsolideringsblokk 1, uke 5 ped_all_051.pdf

Akutt lymfatisk leukemi, residiv klassifisert som høy risiko

Doseringstabell for intratekal trippelinjeksjon:

*) Forordnes i pasientkurve

Nøytrofile granulocytter ≥ 0,5, trombocytter ≥ 50 og tilfredsstillende klinisk tilstand
Benmargskontroll på dag 1 uke 5 er obligatorisk, se protokoll s. 50. Ved ikke representativ marg kan kuren utsettes, og undersøkelsen må gjentas.

Moderat til sterk emetogenisitet, individuell kvalmebehandling.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Før PEG-asparaginase:

• I induksjonsfasen: Ingen rutinemessig
• Fra og med HC1:
  • Hydrokortison (Solu-Cortef®) 2 mg/kg (maks 100 mg) iv 30 min før infusjonen
  • H1-antagonist: Deksklorfeniramin 0,05 mg/kg (maks 2 mg) iv 30 min før infusjonen eller alternativt preparat

• Prednisolon øyedråper 1-2 dråper i hvert øye x 2-3 dag 5-7
• Pyridoksin 100 mg/m² iv er anbefalt før hver dose cytarabin som profylakse mot CNS-toksistet, men det har ikke vært vanlig å bruke det ved Barneavdeling for kreft og blodsykdommer på Rikshospitalet
• Husk ulcusprofylakse (fortrinnsvis ranitidin. Unngå protopumpehemmere ved høydose/intermediær dose mtx – kan forsinke utskillelsen) og obstipasjonsprofylakse med laktulose/Movicol.
• Pneumocystisprofylakse med trimetoprim/sulfa, Dapson eller pentamidin. Protokollen anbefaler også profylakse mot soppinfeksjoner (s. 62).

Intratekal injeksjon:

• Før intratekal injeksjon: Trombocytter > 50, gi evt. tromboyttransfusjon. På Rikshospitalet gjelder dette bare ved diagnostisk spinalpunksjon. Ved senere spinalpunksjoner må trc være ≥ 30.
• Etter injeksjonen må pasienten ligge med hodet lavt i minst 30 minutter for å bedre fordelingen av medikamentene
• Ta prøve til telling av hvite og røde, og eventuelt protein og cytospin ved hver spinalpunksjon.

PEG-Asparaginase

• PEG-Asparaginase kan gis intravenøst eller intramuskulært. Det er intravenøst som er lagt inn i kurdefinisjonen. Dersom man heller vil gi PEG-Asparaginase im, må denne bestilles for seg (Ped ALL 097b), og PEG-Asparaginase iv i kurdefinisjonen må utelates.
• Anafylaksiberedskap for PEG-asparaginase: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg) im og SoluCortef (50-)100 mg iv
  Hvis tr.c. < 30 ved planlagt intramuskulær injeksjon: Gi trombocyttransfusjon først.
  Ved allergisk reaksjon på PEG-asparaginase må PEG-asparaginase erstattes med Erwinase, se protokoll s. 53.
  Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres.

Hydrering/ væskebalanse

• Hydrering med NaHCO3 startes samtidig med mtx-infusjonen: 3000 ml/m2/døgn, Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og NaHCO3 40 mmol pr. 1000 ml. Tilstreb urin-pH > 6. Hydrering med NaHCO3 opprettholdes til S-mtx er < 2 µmol/L, deretter fortsettes hydreringen uten bikarbonat, se nedenfor.
• Hvis urin-pH < 6,0: Gi NaHCO3 2 mmol/kg iv på 20-30 minutter
• Hydrering uten NaHCO3: Når S-mtx er < 2, er det er ikke lenger nødvendig å tilsette NaHCO3 til hydreringen. Fortsett imidlertid med 3000 ml/m2/døgn, Glukose 50 mg/ml tilsatt KCl 20 mmol/1000 ml og NaCl 70 mmol pr. 1000 ml. Denne hydreringen skal gå kontinuerlig til 8 timer etter siste dose syklofosfamid, men kan hos små barn reduseres under cytostatikainfusjonene, slik at totalvolumet pr. time blir uendret.

• På dag 5, ifm cytarabin, bør pasienten være godt hydrert (ca. 2000 ml/ m2/døgn). Heng opp iv væske dersom pasienten ikke drikker nok selv

• Mål S-mtx time 36 og 48 etter start av mtx-infusjonen. Ved normal utskillelse av mtx gis kalsiumfolinat på time 48 og 54.
• Dersom S-mtx time 36 > 10 /L, må konsentrasjonen måles hver 6.time, første kalsiumfolinatdose gis allerede time 42, videre kalsiumfolinatdoser justeres etter S-mtx (se tabell nederst (*)), og fortsette inntil S-mtx < 0,25. Hvis S-mtx på time 48 er > 2 µmol/L, skal hydreringen med bikarbonat fortsette. Se protokoll s. 67.

• Mål S-mtx time 36 og 48 etter start av mtx-infusjonen. Ved normal utskillelse av mtx gis kalsiumfolinat på time 48 og 54.
• Dersom S-mtx time 36 > 10 /L, må konsentrasjonen måles hver 6.time, første kalsiumfolinatdose, 15 mg/m2, gis allerede time 42, videre kalsiumfolinatdoser justeres etter S-mtx (se tabell nederst), og fortsette inntil S-mtx < 0,25. Hvis S-mtx på time 48 er > 2 µmol/L, skal hydreringen med bikarbonat fortsette. Se protokoll s. 67.

• Hvis S-mtx time 42 > 1: Suppler med ekstra kalsiumfolinat etter tabellen nedenfor
• Dersom S-mtx time 42 > 5, øk i tillegg hydreringen til 4500 ml/m2
• Mtx-konsentrasjonen på time 48 er bestemmende for videre hydrering, konsentrasjonsmålinger og dosering av kalsiumfolinat.
  • Hvis speilet time 48 er < 0,5: Ingen ytterligere tiltak, og det er ikke nødvendig med flere konsentrasjonsmålinger
  • Hvis speilet time 48 er > 0,5: måling av S-Mtx og kalsiumfolinat hver 6. time til speilet er < 0,25
  • Hvis S-mtx time 48 > 1: Suppler med ekstra kalsiumfolinat etter tabellen nedenfor
  • Kalsiumfolinat time 48 og time 54 skal alltid gis
  • Evt. videre dosering av kalsiumfolinat:

NB! Kalsiumfolinatdoser > 20 mg/kg må gis som infusjon over 1 time pga. det høye kalsiuminnholdet

• Hvis S-mtx time 48 > 5 µmol/L, eventuelt ved markert klinisk intoleranse (uttalt oppkast, diaré, nevrologiske symptomer) kan det vurderes behandling med carboxypeptidase (glucarpidase/Voraxaze) (protokoll s. 69)

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming
Syklofosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk.

Metotreksat,cytarabin og PEG-asparaginase er ikke vevsirriterende eller vevstoksiske.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Aksidentell intratekal injeksjon av vinkristin
Injeksjon av vinkristin intratekalt er letalt. For å unngå risiko for dette skal vinkristin alltid gis som intravenøs infusjon og aldri befinne seg på rom der det settes intratekale injeksjoner.

Aksidentell overdose av metotreksat intratekalt
Siden både mtx og cytarabin leveres i ulike konsentrasjoner, er det mulig å gi f. eks. 10-dobbel dose. I så fall kan en ampulle carboxypeptidase (glucarpidase/Voraxaze) settes intratekalt.

Metotreksat: Renal utskillelse.

Vinkristin vesentlig via faeces.

Cytarabin: Vesentlig renalt. Kort halveringstid.
Syklofosfamid: Vesentlig renalt. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter.
Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Benmargshemning og immunhemning. Infeksjoner, mukositt, magesmerter, obstipasjon, hårtap. Obs terapiutløst diabetes mellitus, spesielt knyttet til kombinasjonen steroider/asparaginase.
Vinkristin: Perifer nevropati, magesmerter, obstipasjon.

Syklofosfamid kan gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes ved hydrering og mesna

Cytarabin: Feber, konjunktival irritasjon og evt. irritasjon av andre slimhinner. Utslett, mukositt. Gastrointestinale bivirkninger. Nevrotoksisitet kan forekomme ved så høy dosering, både perifer nevropati og CNS-affeksjon, bla. fra cerebellum.
PEG-asparaginase: Assosiert med pankreatitt, se ovenfor. Økt tromboserisiko.