Lymfom 035: EPOCH-F lymfom_035.pdf

Lymfom 036: EPOCH-F rituksimab iv lymfom_036.pdf

Lymfom 037: EPOCH-F rituksimab sc lymfom_037.pdf

Hodgkin lymfom, non-Hodgkin lymfom. Kuren kan brukes som forberedelse til allo-SCT med redusert kondisjonering (RIC)

Kurintervall: 21 dager. Ny kur hver 3. uke. Antall kurer før RIC-allo-SCT baseres også på måling av CD4 positive T-lymfocytter

*) Forordnes i MetaVision eller via resept

**) Av konsentrasjons- og stabilitetshensyn for etoposid blir medikamentene til pasienter < 100 kg blandet i 500 ml NaCl, mens pasienter ≥ 100 kg får medikamentene blandet i inntil 1000 ml NaCl. Det endelige volumet vil derfor variere og avvike fra det som kommer opp i bestillingsbildet i CMS.

Kardiologisk vurdering på indikasjon – doksorubicin er kardiotoksisk

Blodprøver før kur: Vurderes individuelt. F.eks Hb, hematokrit, hvite m / diff., trombocytter, Na, K, kreatinin, urea, urinsyre, ALAT, LD, ALP, CRP

Kurkriterier: Lymfocytter < 10, nøytrofile ≥ 1,0, trombocytter ≥ 50, bilirubin < 25

• Ved albumin 25-30, vurder dosereduksjon av etoposid-dosen til 75 %, ved albumin under 25, vurder dosereduksjon av etoposid-dosen til 50 %
• Ved bilirubin > 25, vurder dosereduksjon

Paracetamol 1 g po og cetirizin 10 mg po (alternativt deksklorfeniramin 5 mg iv) gis 30-60 min før rituksimab. Første dose prednisolon gis 30-60 min før rituksimab

Kuren er sterk emetogen.

Ondansetron 8 mg x 2 dag 1-5. (Prednisolon er en del av kuren)

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

Trimetoprim / sulfa (Bactrim) 1 tablett daglig (pneumocystisprofylakse) Aciklovir 200 mg x 3 (virusprofylakse) NaCl munnskyll 25 ml x 4

Ulcusprofylakse med H2-reseptorantagonst eller protonpumpehemmer dag 1-5, eventuelt lenger ved behov
Pegfilgrastim 6 mg sc på dag 6 som engangsdose

• Kuren krever sentralvenøs tilgang. Vinkristin, doksorubicin og etoposid gis som kontinuerlig infusjon over 96 timer i sentralt venekateter. Medikamentene blandes i samme pose. Ny pose daglig. Vinkristin og doksorubicin er begge svært vevstoksiske, og ekstravasal infusjon må unngås.
• Hydrering i forbindelse med syklofosfamid dag 5: 1000 ml NaCl 9 mg/ml gis på over timer
• Blodprodukter skal være bestrålte siste måned før allogen stamcelletransplantasjon og før HMAS

• Pga fare for utfelling av etoposid ved lave temperaturer, skal pose, pumpe og slange pakkes godt i under jakke/genser ved temperatur under 8 °C)

Rituksimab iv

• Lege og anafylaksiberedskap skal være tilgjengelig ved 1. kur

• Allergiske straks-reaksjoner (proteinutløst) er meget sjeldne og kommer vanligvis umiddelbart etter oppstart av infusjonen
• Langt hyppigere er bivirkninger i form av frostanfall/frysninger/blodtrykksfall og bronchospasmer som kommer etter en tid (15-90 min.). Dette skyldes cytokiner frigjort ved henfall av sirkulerende tumorceller
• Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling
• Rituksimab-posen må behandles forsiktig for å unngå skum i posen

• 1. rituksimab (og ved alvorlig komplikasjon ved forrige infusjon):
  • Fyll infusjons-settet med rituksimab før du begynner
  • Vurder langsom infusjon av NaCl (500-1000 ml). Bruk treveiskran ved sideskyll.Pasienten skal overvåkes den første timen, og tilses hyppig under hele infusjonen
  • BT og puls måles før start, hvert 15. min den 1. timen av infusjonen deretter hver time (eller ved endringer) til avslutning av rituksimab-infusjonen
  • Startdose 50 mg/t (25 ml/t) de første 60 min som deretter økes med 50 mg/t (25 ml/t) hvert 30. minutt (maks dose 400 mg/t (200 ml/t)
  • Dersom pasienten får bivirkninger som BT-fall, frostanfall, feber og dyspné, stoppes infusjonen og lege tilkalles. Når symptomene er forsvunnet, kan infusjonen startes igjen med 50 % dosehastighet. Dersom ingen bivirkninger oppstår, økes hastigheten med 50 mg/t (25 ml/t) hvert 30. minutt
• Ved milde infusjonsrelaterte reaksjoner ved forrige rituksimab, vurder om opptrappende hastighet skal benyttes:
  • Blodtrykk og puls måles før start og etter kur (og ved eventuelle reaksjoner)
  • Start med 50 ml/t i 15 min,  100 ml/t i 15 min, 300 ml/t i 15 min. Dersom ingen komplikasjoner, øk igjen til maks hastighet (totalvolum x2 ml/t)

• 2. rituksimab og senere (dersom forrige infusjon er gitt uten komplikasjoner):
  • Blodtrykk og puls måles før start og etter kur (og ved eventuelle reaksjoner)
  • Gis over 30 min

Rituksimab sc

• Subkutan administrasjon krever fravær av infusjonsreaksjon ved forrige intravenøse infusjon av rituksimab. NB: Første behandling etter mer enn 4 mnd. fra forrige behandlingsserie skal gis intravenøst.
• Blodtrykk og puls måles før start. Pasienten observeres i 15 min etter injeksjon.
• Pasienten bør instrueres om å kontakte lege øyeblikkelig ved symptomer på alvorlige reaksjoner; pustevansker, hevelse av tunge eller svelg, oppkast eller hjertebank

• Anafylaksiberedskap skal være tilgjengelig

Basert på blodprøver 2 ganger ukentlig, dosejusteres kuren med 20 % doseendring av syklofosfamid, doksorubicin og etoposid i forhold til foregående kur

Nøytrofile < 0,5 ved én eller færre målinger og nadir trombocytter > 25: Øk 1 dosenivå i forhold til foregående kur
Nøytrofile < 0,5 ved to anledninger: Samme dosenivå som foregående kur
Nøytrofile < 0,5 ved 3 anledninger: Reduser 1 dosenivå i forhold til foregående kur

Etter individuell vurdering

Doksorubicin: Skilles ut i urin og avføring

Fludarabin: Skilles hovedsakelig ut i urin

Etoposid: Skilles ut i urin og avføring
Syklofosfamid: Skilles hovedsakelig ut i urin
Vinkristin: Skilles hovedsakelig ut i avføring

Rituksimab: Skilles ut i urin

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Siden vinkristin og doksorubicin gis som kontinuerlig infusjon, må de gis i sentralt venekateter, slik at risikoen for ekstravasering minimaliseres

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Doksorubicin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling. Vurder deksrazoksan (Savene) (kur felles 001), ev. kirurgi Deksrazoksan (Savene) - bruksanvisning til behandling av ekstravasasjon av antracykliner

Syklofosfamid og etoposid er vevsirriterende, men ikke vevstoksiske.

Fludarabin og rituksimab er ikke vevstoksisk/ vevsirriterende

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Doksorubicin:

Benmargsdepresjon og nøytropen feber. Akutt og kronisk kardiotoksisitet – merk maksimum kumulativ dose (vanligvis 450-550 mg/m²). Under infusjonen, og noen timer til døgn etterpå, kan det oppstå ledningsforstyrrelser med arytmier og i sjeldne tilfeller perikarditt- og myokardittsyndrom med akutt stuvningssvikt. Disse reaksjonene er som regel forbigående. Kvalme og brekninger. Mukositt/stomatitt. Infertilitet og amenore. Rødfarget urin ved første vannlatninger etter infusjon. Hårtap: Ja

Syklofosfamid:

Hemoragisk cystitt kan forekomme, benmargshemning, kvalme, brekninger, diaré, magesmerter, alopesi

Vinkristin:

Perifere nevropati er viktigste dosebegrensende bivirkning. Parestesier. Hyporefleksi. Nervesmerter. Obstipasjon og tarmparalyse. Lite benmargshemmende og kvalmefremkallende

Fludarabin:

Immunsuppresjon, myelosuppresjon. Arytmier. Hoste, sinusitt, bronkitt. Kvalme. Hyperkalemi.

Kuren er sterkt benmargshemmende og immunhemmende.

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Rituksimab:

Cytokine release syndrome: Frysninger, stivhet, flushing, urticaria, angioødem, halsirritasjon, trykk for brystet, dyspné eventuelt bronkospasmer og hypotensjon sees i varierende grad ved første infusjon. I alvorlige tilfeller kan pasienten utvikle alvorlig tumorlysesyndrom og lungeinfiltrat (fare for multiorgansvikt).

Benmargsdepresjon: Nøytropeni, trombocytopeni. Alle normale B-celler forsvinner i 3-6 måneder etter behandlingen, substitusjon med immunglobulin kan bli nødvendig.

Hjerte: Pasienter med kjent coronar-sykdom eller hjertesvikt kan utvikle arytmier, og må overvåkes nøye.

Lunger: Hoste, sinusitt, bronkitt

Muskel/skjelett: Myalgier, arthralgier

Gastrointestinale: Kvalme, anoreksi, diaré, dyspepsi

Metabolske: Hyperglykemi, LD-stigning, elektrolyttforstyrrelser

Nervesystem: Synsforstyrrelser, svimmelhet, parestesier, agitasjon

Rituksimab sc:

Lokale bivirkninger som smerter, hevelse, blåmerker, blødning, rødhet i huden, kløe og utslett kan oppstå

Pasientinformasjon - medikamentell behandling - lymfom