Ved høye doser kan pasienten ha utviklet toleranse for opioidet som brukes, men ikke for opioidet det byttes til. Både ved bytte av opioid samt ved endret administrasjonsform bør man initialt vurdere å gi en lavere dose enn det konverteringstabellen angir som ekvipotent. Ved lave doser kan en dosereduksjon på forslagsvis 20–30 % være aktuelt, mens 50 % dosereduksjon ofte anbefales ved doser ekvivalent til 200 mg peroral morfin/døgn eller høyere (rødt område av tabellen på neste side). Dette pga. risiko for livstruende overdosering.

Vurder våkenhetsgrad, luftvei og respirasjonsfrekvens per min (RF):

• Ved RF > 10: ingen tiltak hvis lett vekkbar og ingen cyanose.
• Ved RF 8–10: hyppig observasjon ev. pulsoksymeter( > 95 % SpO2), reduser opioid dose.
• Ved RF < 8 eller vanskelig vekkbar og cyanose: stopp infusjon, 1 ampulle nalokson 0.4 mg blandes med 9 ml NaCl (=10 ml). Gi 0.5 ml av denne blandingen (0.02 mg nalokson) i.v. hvert 2. minutt til tilfredsstillende respirasjon. Tilkall hjelp. Vurder O2 og assistert ventilasjon. Start opp opioid i redusert dose. Ved BT fall > 30 %: gi ringer 500 ml, vurder nalokson.

• Ved bevisstløs pasient med minimal/fraværende respirasjon; Gi 1 ampulle 0.4 mg nalokson. Tilkall hjelp. Vurder O2 og assistert ventilasjon. Gi ev. 2 nye ampuller etter 30 sek osv. til respons.

Mange av opioidekvivalens beregningene er dårlig dokumentert. Derfor maner de fleste til forsiktighet ved konvertering. Det er utviklet mange ganske like tabeller som kan være til hjelp:

• Ekvipotenstabell for opioider utgitt av kompetansetjenesten for lindrende behandling Helse- sørøst. Omfattende (2 sider), men norsk og utgitt med palliative pasienter som pasientgruppe.
• Ekvipotenstabell for opioider utgitt av Are Normann ved Lovisenberg sykehus. Omfattende (2 sider), men norsk og utgitt med palliative pasienter som pasientgruppe.
• Ekvipotenstabell utgitt av legemiddelhåndboka. Litt mindre omfattende, men norsk.
• Opioider dosekvivalens utgitt av region Uppsala. Lite omfattende, men har konkrete lettfattelige anbefalinger ved nyre- og leversvikt.
• Omregningstabell for opioider til orale morfinekvivalenter utgitt av Helfo. Tabell hvor du kan legge inn doser av forskjellige opioider og få orale morfinekvivalenter som svar. Gir spesifikke konverteringsanbefalinger.

Fra morfin depot p.o. til s.c. smertepumpe med opioid (morfin/oksykodon/hydromorfon)

Start pumpen straks avgjørelsen om å skifte er tatt. Se tabell for veiledende dose. Velg lavere dose de første timene dersom pasienten er smertefri ved oppstart (reduser med 20–50 %). Makseffekt av depotopioid p.o. vedvarer inntil 12 timer. Ved smerter kan man gå rett på full dose. Gi ekstradoser av nytt medikament ved behov (behovsdoser). Juster døgndosen i pumpen etter ca. 12–24 timer, basert på forbruk.

Fra s.c. smertepumpe til depotopioid p.o.

Ta første tabl. depotopioid (døgndose/2) jf. tabell. Stopp pumpen etter 1 time. Depotopioid p.o. har maks analgetisk effekt innen 2–6 timer. Gi ekstradoser opioid ved behov (s.c. eller p.o.). Juster depotopioid dosen etter ca. 24 timer, basert på forbruk av hurtigvirkende opioid.

Fra s.c. smertepumpe med opioid til fentanyl plaster

Sett på plaster etter tabell. La pumpen gå på full dose i 4 timer. Reduser så dosen til 50 %. Stopp pumpen etter 12 timer. Heretter gis behovsdoser inntil pumpen fjernes etter 24 timer.

Fra depotopioid p.o. til fentanyl plaster

Sett på plaster når siste tabl. tas. Hurtigvirkende opioid gis ved behov. Juster ev. plasterstyrken ved plaster nr. 2 (3. døgn).

Fra fentanyl plaster til depotopioid p.o.

Fjern plaster. Ta første tabl. depotopioid etter 6 timer. Oftest praktiseres det ved at plaster fjernes 6 timer før kveldsdose depotopioid. Hurtigvirkende ved behov. Juster dosen etter 1–2 døgn.

Fra fentanyl plaster til subkutan smertepumpe med opioid

Finn fentanyldose fra tabell og omgjør til s.c. dose med valgt opioid. Start med 50 % dose av dette. Sett på pumpen straks avgjørelsen om skifte er tatt og fjern plasteret. Juster gradvis opp dosen i pumpen videre. Gi ekstradoser ved behov. Alternativt ved kort forventet levetid og økt opioidbehov; behold plaster og la subkutan smertepumpe brukes til å supplere plasteret.

Fra s.c. smertepumpe til i.v.

I prinsippet 1:1 forhold, men det bør vurderes å dosere i.v. noe mer forsiktig initialt, f.eks. 3:2 pga. potensielt raskere anslag.

Fra morfin til metadon

Blant annet pga. den lange halveringstiden kan smertebehandling med metadon være vanskelig. I Norge brukes preparatet aldri som førstelinjemedikament og alltid i samarbeid med erfarne spesialister. EKG-monitorering (baseline og etter doseøkning), kontroll for interaksjoner og observasjon påkrevd. Kontinuerlig bruk kan gi rask økning i plasmakonsentrasjon, selv på samme doser etter dager/uker og gi alvorlig somnolens og respirasjonshemming. Peroral bruk av metadon er vanligst, men subkutant kan gis som bolus x 2–3 (pga. lang halveringstid) eller kontinuerlig, men lokalirritasjon er vanlig. Se spesialistlitteratur for konvertering.

Generelt to alternativer;

• tillegg til standard opioider «add-on». Vanligste bruk. Brukes når smerten responderer dårlig på morfin eller annet opioid og spesielt ved innslag av nevropatisk smerte som har respondert dårlig på annen medikasjon for nevropatisk smerte. Typisk startdose er 2,5 mg (1–2 mg hos eldre) x 2 som kan eskaleres 1 x pr uke. For de fleste er doser på < 10 mg/24 timer nok.
• 2. linje opioid eller senere. Oftest ved dosebegrensende nevrotoksisitet av vanlig opioid (myoklonier, allodyni, hyperalgesi). Kan konverteres direkte eller over flere dager (typisk 3 dager). Krever innleggelse og vurdering ved spesialist med erfaring i behandling med metadon. Metoder for konverteringer er godt beskrevet i f.eks. Palliative Care Formulary, og smerteteam/palliative senter har ofte erfaring.

Oksykodon p.o. til s.c.

Pasienten bruker oksykodon 40 mg x 2 p.o. og 10 mg oksykodon ved behov. Pasienten tar ikke lenger tabletter pga. svelgproblemer, men er godt smerte lindret uten bivirkninger. Pasienten bruker behovsmedikasjon fra 0–2 ganger pr dag. Hvilken subkutan oksykodondose på smertepumpe skal pasienten bruke?

Det er samme opioid og dosen er i relativ «trygg sone» for en pasient som har brukt opioider tidligere. Vi kan derfor konvertere direkte (2:1, konverteringstabell angir 40 mg s.c.). Oppstartsdose oksykodon 40 mg s.c./24 timer og 5 mg oksykodon s.c. ved behov.

Fentanyl plaster til s.c. morfin

Pasienten bruker fentanyl 100 mikrogram/t transkutant (plaster) og fentanyl 200 mikrogram nesespray ved behov. Pasienten har utviklet hudreaksjoner på plaster og har variabel, men økende smerte. Smertepumpe planlegges startet opp. Hvilken subkutan dose morfin skal pasienten starte med?

Her skal vi bytte opioid, administrasjonsform og vi er i «rød» sone (høy dose). Man vil derfor velge 50 % av direktekonvertert dose. Direktekonvertert er dosen ekvivalent med ca. 80 mg morfin subkutant, men vi halverer til 40 mg. Vi fjerner plasteret på morgenen og starter pumpen på 50 % av planlagt startdose pga. depoteffekt av plasteret, dvs. 20 mg s.c. Behovsdose morfin 4-10 mg s.c. ved behov. Risikoen for underdosering er imidlertid stor så vær forberedt på rask opptrapping. I løpet av 3-12 timer er den kliniske virkningen av plasteret oftest ute og med gradvis opptrapping vil dosen på kvelden ofte være økt opp mot 80 mg s.c.

Morfin høy s.c. dose til hydromorfon s.c.

Pasienten bruker morfin s.c. 400 mg (høy dose!) og 50 mg morfin subkutant ved behov og det er plager med somnolens og smerter. Man ønsker å foreta et opioidskifte med håp om bedre effekt og mindre bivirkninger. Valget faller på hydromorfon for å redusere infusjonsvolumet. Hvilken dose skal man starte med?

Opioiddosen er i «rød» sone og vi skal bytte medikament. Direktekonvertering gir ca. 80 mg hydromorfon s.c. Maksimal oppstartsdose er 50 % av dette, men dette er også i «rød» sone. Hvis vi kan ha god overvåkning med telling av respirasjonsrate, blodtrykksmåling og eventuelt måling av saturasjon og hyppig tilsyn kan man tillate oppstart på nesten 50 % som gir 40 mg hydromorfon s.c. pr 24 timer og 4 mg s.c. ved behov. Vi er her veldig usikre på riktig dose og er åpen for både rask opptrapping og reduksjon. 20 mg hydromorfon s.c./24 timer vil være en sikker, men sannsynligvis for konservativ konvertering her. Det er uansett en fordel at konverteringen her skjer tidlig morgen slik at pasienten kan følges tett mens vi har best bemanning for å sikre god tilgang på ekstradoser ved behov og overvåkning. Endring av subkutane doser hydromorfon kan gjøres raskt pga. kort halveringstid slik at man raskt kan finne en riktig dose. Ved kort forventet levetid kan man tillate seg raskere konvertering til høyere doser.